Gregory W. DeNaeyer, OD, FAAO
Индустрия контактной коррекции зрения за последние 30 лет добилась значительных успехов в улучшении материалов и дизайнов контактных линз, а также средств ухода за ними. В результате все больше пациентов могут с комфортом носить КЛ, дающие им качественное зрение без очков.
Но появляются осложнения – даже после тщательного подбора, даже у тех пациентов, которые хорошо осведомлены о правилах пользования и соблюдают их. Осложнения могут быть незначительными. Если они влияют на качество зрения и комфорт, результатом может быть временный отказ от ношения линз; но они также могут представлять и угрозу для зрения. В данной статье будут рассмотрены 7 типичных осложнений контактной коррекции зрения и даны рекомендации по диагностике и оказанию помощи, позволяющие вновь вернуть пациентам возможность здорового, безопасного ношения.
Реакция на растворы
Обычный пользователь КЛ потенциально подвергается воздействию многочисленных активных компонентов и консервантов, входящих в состав растворов для очистки и пропитывания линз, а также в состав искусственной слезы, лекарств и физрастворов. Если оставлять такие препараты в открытой упаковке, это может привести к аллергическому или токсическому ответу на один из компонентов раствора.
У пациентов с развившейся гиперчувствительностью к растворам для ухода за КЛ будут различные симптомы, которые могут включать дискомфорт во время ношения, покраснение и зуд. Данные обследования с помощью щелевой лампы могут показать один или несколько из следующих признаков: диффузная инъекция бульбарной конъюнктивы, значительная фолликулярная реакция на конъюнктиве нижнего века, поверхностный точечный и/или дерматит века.
Трудность диагностики заключается в том, что эти признаки и симптомы могут напоминать или частично совпадать с признаками и симптомами сезонных или хронических глазных аллергий и/или синдрома сухого глаза. К тому же, если это замедленная реакция гиперчувствительности IV типа, могут пройти месяцы воздействия на специфический антиген, прежде чем у пациента появятся симптомы. Например, поначалу вы можете и не подозревать, что наблюдаемые симптомы – следствие проблемы с многоцелевым раствором, если пациент успешно пользовался им на протяжении месяцев или лет. Но как только пациент станет чувствителен к специфическому антигену, достаточно будет один раз оставить раствор без крышки, чтобы вызвать немедленную реакцию. Таким образом, у типичного пользователя КЛ, который раньше не жаловался на болезненные симптомы, постепенно разовьется гиперчувствительность к раствору, и при ношении линз это неожиданно проявится как двусторонняя реакция аллергического типа.
Первая помощь при этом осложнении – попросить пациента прекратить ношение КЛ и использование любых растворов и глазных капель. Назначьте ему искусственную слезу без консервантов до тех пор, пока симптомы не исчезнут. Если вы подозреваете, что используемая пациентом система ухода является источником антигена, поменяйте раствор. Предпочтительно использовать пероксидную систему во избежание повторного развития гиперчувствительности. Другое хорошее средство – подобрать пациенту однодневные линзы.
Проблемы, связанные с растворами для ухода за КЛ, проявляются в виде диффузного поверхностного точечного кератита. Была установлена его связь с определенными комбинациями линз и растворов (Andrasko and Ryen, 2008). Хотя обычно это осложнение проходит без симптомов, была установлена связь между прокрашиванием роговицы и роговичными инфильтратами; те, у кого высокая степень прокрашивания, могут ощущать дискомфорт (Carnt et al, 2007; Andrasko and Ryen, 2008).
Ключ к успешному ведению таких пациентов – точно установленный диагноз. Токсическое действие растворов может проявляться по-разному у всех пациентов с билатеральным диффузным поверхностным точечным кератитом, иногда сопровождающимся инфильтративным кератитом. Помощь при этом осложнении включает отказ пациента от ношения линз и назначение искусственной слезы в качестве паллиативного лечения, пока симптомы не исчезнут. Когда такие пациенты снова начинают носить КЛ, назначайте им другой раствор. При использовании пероксидных систем реже всего встречается прокрашивание роговицы, вызванное несовместимостью линз и раствора, а также роговичные инфильтраты при ношении силиконгидрогелевых линз (Carnt et al, 2009).
Верхние дугообразные
повреждения эпителия
Дугообразные повреждения в верхней части роговицы – явление, связанное с ношением мягких контактных линз. Страдающие этим пациенты могут жаловаться на раздражение или ощущение инородного тела в глазу. Типичная картина – дугообразная область прокрашивания роговицы, которая может тянуться от «10 часов» до «2 часов» в пределах 1 мм от лимба. После снятия линзы эта область будет окрашена флюоресцеином. Хотя причина не совсем понятна, возможно, появление зоны эрозии – результат механического трения линзы о роговицу.
Наиболее часто это осложнение встречается у пациентов, носящих силиконгидрогелевые МКЛ с высоким модулем упругости, хотя дизайн и диа-метр линзы, скорее всего, также играют роль (Carnt et al, 2009). Предполагается, что если линза слишком сильно сдвинута к верхней части роговицы, она может прижиматься к роговице под воздействием верхнего века, и это вызывает трение, повреждающее эпителий (Caroline and Andre, 2009). Эти повреждения редко сопровождаются инфильтратами или рубцами.
Лечение предполагает отказ от ношения линз и смазывание роговицы искусственной слезой до полного исчезновения повреждений. Во избежание рецидивов подберите пациенту КЛ с более низким модулем упругости или с другим дизайном.
Папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением КЛ
Папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением КЛ (contact lens-induced papillary conjunctivitis, CLPC), – особый термин, обозначающий гигант-ский папиллярный конъюнктивит (GPC), развившийся из-за воздействия линзы на конъюнктиву верхнего века. Хотя патогенез CLPC не до конца понятен, он классифицируется как 1-й и 4-й тип иммунного ответа на линзы, покрытые слоем отложений (Katelaris, 1999; Stapleton et al, 2003). К тому же механическое раздражение из-за депозитов или материалов для МКЛ с высоким модулем упругости может привести к появлению медиаторов воспаления, вносящих свой вклад в развитие CLPC (Ballow et al, 1989; Ehlers et al, 1990). Симптомы включают пониженную переносимость линз, усиленное ощущение линзы на глазу, чрезмерную подвижность линз, повышенное слизеобразование, покраснение глаз, жжение и зуд (Donshik et al, 2008). Гигантские, гиперемированные папиллы отчетливо видны на верхней тарзальной пластинке и могут распространяться по всей поверхности или локализироваться в одном месте (Skotnitsky et al, 2006). В первом случае пациенты чаще жалуются на симптомы; второй случай CLPC, скорее всего, является результатом использования силиконгидрогелевых МКЛ.
Ключевой момент в диагностике CLPC – выворачивание век пациента. Каждому пользователю КЛ, жалующемуся на раздражение при ношении линз, необходимо вывернуть веки, чтобы поставить диагноз CLPC или убедиться в отсутствии заболевания. По-видимому, частота замены МКЛ – главный фактор развития CLPC. Ретро-спективное исследование 47 пациентов с заново подобранными МКЛ, проведенное Donshik and Porazinski (2000), показало, что заболеваемость CLPC составила 36% среди пациентов, менявших линзы раз в 4 недели или реже, но лишь 4,5% среди тех, кто менял линзы чаще. Ни у одного пациента, носившего МКЛ двухнедельной замены или однодневные линзы, CLPC не развился.
Для возврата пациентов с CLPC к комфортному ношению КЛ, по-видимому, необходимо временно отказаться от линз, с тем чтобы позже перейти на режим более частой замены. Другое исследование Donshik (1994), в котором принял участие 221 пациент с CLPC, показало, что при отсутствии перерыва в ношении лишь 50% из тех, кто остался при своих старых линзах, смогли ими пользоваться, в то время как 78% перешедших на новые линзы оценили этот опыт положительно. Однако в том же исследовании среди пациентов, прервавших ношение на 3–4 недели, доля успешного ношения составила: 68% среди тех, кто продолжил носить свои старые линзы, 81% среди тех, кому были подобраны жесткие газопроницаемые КЛ, и 91% среди тех, кто перешел на КЛ частой плановой замены.
Тактика ведения пациентов с CLPC такова: прервать на 3–4 недели ношение КЛ, а затем подобрать новые линзы частой плановой замены, предпочтительнее однодневные. Стоит подумать о том, чтобы назначить антигистаминное/стабилизирующее мастоциты средство для ускоренного восстановления глаз у пациентов с более тяжелой реакцией на раздражение. Воспаление в верхней тарзальной области уйдет вместе с CLPC, но значительно больше времени может уйти на восстановление размера и диаметра папилл, да и тарзальная конъюнктива может остаться утолщенной (Donshik et al, 2008).
Роговичные инфильтраты
Инфильтративный кератит – воспалительная реакция у пользователей МКЛ. В зависимости от этиологии она может наблюдаться на одном глазу или на обоих, симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде слабой или средней боли. В больном глазу наблюдаются небольшие (менее 1 мм) инфильтраты на передней строме роговицы, без чрезмерных повреждений эпителия, с диффузной инфильтрацией от средне-периферийной зоны до периферии (Sweeney et al, 2003). Конъюнктива диффузно инъецирована. Инфильтративный кератит может быть вызван прокрашиванием роговицы (из-за несовместимости раствора с материалом КЛ), слишком плотной посадкой линзы или стафилококковой гиперчувствительностью, поскольку на линзе могут скапливаться грамположительные бактерии (Szczotka-Flynn, 2009).
Решение проблемы зависит от того, удастся ли устранить спусковой крючок. Поскольку инфильтративный кератит – заболевание неинфекционное, нет необходимости в антимикробной терапии. Пациенты должны прекратить носить линзы, пока глаза не придут в норму. Если вы подозреваете, что имеется проблема гиперчувствительности или токсичности, попытайтесь перевести пациента на пероксидную систему ухода или подберите новые МКЛ ежедневной замены. Гигиена век и однодневные линзы могут помочь при стафилококковой гиперчувствительности. Или подберите КЛ с более свободной посадкой, если предыдущие к концу дня слишком плотно сидели на глазах.
Острый «красный глаз», вызванный ношением КЛ (Contact Lens-Induced Acute Red Eye, CLARE) – стерильный воспалительный процесс на роговице и конъюнктиве, похожий на инфильтративный кератит, но с той разницей, что он бывает после пробуждения при использовании МКЛ в расширенном режиме ношения. Симптомы: раздражение, умеренная боль и светобоязнь. На роговице обычно развиваются небольшие (менее 1 мм) инфильтраты в передней строме от средне-периферийной до периферийной зоны. Предполагается, что эти инфильтративные полиморфные нейтрофилы появляются под воздействием реакции гиперчувствительности на экзо- и эндотоксины грамотрицательных бактерий, и ситуация обостряется из-за предвоспалительного состояния за-крытого глаза с надетой КЛ (San-karidurg et al, 1996; Holden et al, 1996).
Поскольку CLARE – неинфекционное воспаление, достаточно прекратить ношение КЛ и провести паллиативное лечение до полного устранения признаков и симптомов заболевания. Затем пациенты могут продолжить носить КЛ, но только в дневном режиме ношения.
Периферийная язва, вызванная КЛ (Contact Lens Peripheral Ulcer, CLPU), – это роговичный инфильтрат, наиболее часто встречающийся у пациентов, носящих КЛ в расширенном или непрерывном режиме (Stapleton and Wilcox, 2003). CLPU проявляется как четко ограниченный периферийный фокальный инфильтрат полиморфных нейтрофилов размером менее 2 мм, с диффузной инфильтрацией и поверх-ностным дефектом эпителия (Sweeney et al, 2003). Бульбарная инъекция обычно ограничена пределами квадранта, примыкающего к инфильтрату (Aasuri et al, 2003). На подопытных животных было показано, что этот тип роговичного инфильтрата встречается тогда, когда в глазу есть золотистый стафилококк, а в эпителии – трещины. Это открывает доступ к роговице бактериальным экзотоксинам. Таким образом, CLPU скорее всего появится в том случае, если на линзах пациента скапливаются микробы или биопленка, а эпителий роговицы поврежден.
CLPU не представляет угрозы для зрения, она проходит сама по себе по-сле того, как пациент прекращает носить КЛ, хотя на месте фокального инфильтрата формируется шрам. Почти никогда нет необходимости в местном офтальмологическом лечении, поскольку симптомы исчезают достаточно быстро после снятия линзы. Такой корнеальный инфильтрат, как CLPU, кажется незначительным по сравнению с куда более опасным микробным кератитом (Sweeney and Naduvilath, 2007). Однако, как будет еще раз отмечено ниже, по признакам и симптомам CLPU может напоминать микробный кератит. Если есть сомнения, особенно в том случае, когда вы не можете тщательно осмотреть пациента, консервативный подход предписывает начать монотерапию флюороцинолоном.
Микробный кератит
Микробный кератит остается самым серьезным осложнением при ношении КЛ, и успешное развитие силиконгидрогелевых материалов и однодневных КЛ не уменьшило распространенность этого заболевания, чреватого угрозой для зрения (Stapleton et al, 2008). Чаще всего оно возникает в результате бактериального заражения, и более чем в половине случаев виновата псевдомона (Keay et al, 2006). Чтобы могло произойти заражение роговицы, вредоносные микроорганизмы должны прилепиться к эпителию роговицы и проникнуть внутрь него. Гипоксия, связанная с ношением КЛ, может нарушать целостность эпителия роговицы, замедлять заживление повреждений и повышать микробное связывание, что может вызвать у пациента предрасположенность к инфекции (Madigan and Holden, 1992; Mauger and Hill, 1992).
Пациенты с микробным кератитом ощущают умеренную или сильную боль, светобоязнь, жалуются на покраснение глаз и выделения. Осмотр на щелевой лампе покажет на строме фокальный инфильтрат неправильной формы, по размеру превышающий 1 мм. Он может находиться в центральной, средне-периферийной или периферийной зоне роговицы наряду с диффузной инфильтрацией и поверхностным дефектом эпителия (Aasuri et al, 2003). Другие данные наблюдений включают отек века, диффузную общую, лимбальную и конъюнктивальную инъекцию, воспалительную реакцию передней камеры глаза и, возможно, гипопион.
Как было сказано выше, признаки и симптомы раннего микробного кератита могут отчасти напоминать тяжелую периферийную язву роговицы. Однако в отличие от нее отказ от ношения линз не принесет облегчения; на самом деле, без надлежащей антимикробной терапии состояние пациентов стремительно ухудшается. Напрашивается вывод: любую подозрительную язву роговицы нужно лечить как микробный кератит, пока не будет доказано обратное, поскольку задержка в лечении микробного кератита значительно ухудшит течение болезни.
Эффективность флюорцинолона существенно повлияла на методы лечения микробного кератита. Например, инфекцию, вызвавшую болезнь, не всегда определяют прямо в ходе начальной диагностики. Однако об этом стоит задуматься в следующих случаях: если повреждение расположено в центре роговицы, если размер очага повреждения превышает 2 мм (один из случаев, когда терапия при помощи флюорцинолона бессильна), если у пациента только один глаз или если его иммунитет ослаблен (Edwards et al, 2004). Если в вашем врачебном кабинете нельзя определить инфекцию методом клеточной культуры, необходимо направить пациента к специалисту по лечению роговицы.
Независимо от возможности применить метод культуры, вам следует немедленно использовать флюорцинолон для лечения предполагаемого микробного кератита. Помните, что действие этого препарата зависит от концентрации, так что назначьте пациенту начальную дозу каждые 15 минут. Общепринятая практика лечения – использовать флюорцинолоны нового поколения, в состав которых входит гатифлоксацин (Zymar, Allergan), моксифлоксацин (Vigamox, Alcon) и левофлоксацин (1,5%, Iquix, Vistakon Pharmaceuticals). Их широкий спектр действия охватывает как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии, поскольку эти лекарства блокируют редуплицирующие свойства ДНК-гиразы и топоизомеразы-4 (Thomas, 2008). Микробам труднее сопротивляться, так как для этого необходимы две мутации; тем не менее, есть документированные случаи сопротивления отдельных видов бактерий (Jhanji et al, 2007; Betanzos-Cabrera et al, 2009). Лечение инфекций, которые кажутся более грозными, можно также начать с усиленного применения аминогликозидов или цефазолина наряду с эмпирическим подходом к флюорцинолону (Forster, 1998).
Если пациенту был поставлен точный диагноз при помощи метода клеточной культуры, режим лечения может меняться в зависимости от того, какие именно микробы вызвали заболевание и как меняются ощущения больного. Акантамебный кератит может по-разному проявляться у любого пациента, заразившегося из-за грязной воды. Бывает, что боль выходит за пределы обычных клинических проявлений; есть случаи, когда антибиотики бесполезны. Бактерии акантамебы живут свободно, существуя в виде подвижных трофозоидов или спящих цист.
Диганостика иногда затруднена, но ее можно провести с помощью метода клеточной культуры, биопсии, конфокальной микроскопии, а также идентификации ДНК акантамебы по полимеразной цепной реакции. Если первоначальный диагноз окажется ошибочным, необходимое правильное лечение будет проводиться с задержкой, что может осложнить ход болезни. По сложившейся практике для местной терапии использовались бигуаниды, бролин, аминогликозиды или миконазол. Как бы то ни было, возможно, бигуаниды – единственное эффективное средство против устойчивых инцистированных форм (Dart et al, 2009). Восстановительный период может растянуться на 6 месяцев или больше.
В литературе встречаются споры по поводу применения дополнительных местных стероидов для лечения бактериального или акантамебного кератита. Повреждение и рубцевание тканей роговицы при микробном кератите частично вызвано возбудителями инфекции, но также происходит из-за вторичного воспаления. Если вы планируете назначить дополнительные стероиды, вводите их в схему лечения тогда, когда наблюдается определенное улучшение и реэпителизация (Cohen, 2009). Однако есть серьезный риск, что местные стероиды могут усилить вторичное заражение – побочный эффект вызванной стероидами иммуносупрессии (Hindman et al, 2009). Похожие дебаты велись и раньше в связи с использованием местных стероидов для лечения простого герпетического стромального кератита, и исследование под названием «Herpetic Eye Disease study» показало, что в этом случае они безопасны и эффективны (Wilhelmus et al, 1994). Подобное исследование необходимо, чтобы определить безопасность и эффективность дополнительных местных стероидов.
Грибковый микробный кератит встречается редко и, как и в случае с акантамебным кератитом, часто неверно диагностируется на начальной стадии. Подозрение на грибковую язву должно возникать при любом случае микробного кератита, не поддающегося начальной терапии. Натамицин, амфотерицин и вориконазол – вот весь выбор лекарств для местной терапии, хотя натамицин назначается наиболее часто (Loh et al, 2009). Грибковый кератит может поддаваться лечению медленно, и могут пройти месяцы лечебной профилактики, прежде чем грибок уйдет.
Хотя использование силиконгидрогелевых и однодневных КЛ не показало, что они способны уменьшить распространенность микробного кератита, потеря зрения из-за тяжелого микробного кератита менее вероятна при ношении однодневных линз (Dart et al, 2008; Stapleton et al, 2008). В будущем возможно применение при изготовлении КЛ антибактериальных технологий, позволяющих снизить частоту случаев микробного кератита, вызванного ношением линз.
Исследователи работают над антибактериальными добавками, которые можно было бы наносить на поверхность линзы или вводить в полимерный материал для предотвращения бактериального заражения или формирования биопленки – и то и другое может привести к развитию микробного кератита. Эти добавки должны быть нетоксичными, обладать широким спектром антимикробной активности и оказывать минимальное воздействие на нормальную флору глаза (Gabriel and Weisbarth, 2009).
Заключение
Ожидалось, что силиконгидрогелевые материалы и однодневные МКЛ уменьшат риск осложнений, связанных с ношением контактных линз. Силиконгидрогелевые линзы сократили риск гипоксических осложнений, таких как гиперемия и неоваскуляризация, тогда как использование однодневных линз снизило частоту осложнений, связанных с гиперчувствительностью, токсическими реакциями и папиллярным конъюнктивитом (Donshik, 1994; Radford et al, 2009). Тем не менее, все эти достижения не повлияли ни на общий риск острых неязвенных осложнений, ни на распространенность микробного кератита (Dart et al, 2008; Radford et al, 2009).
Правильная диагностика осложнений, связанных с ношением КЛ, на начальной стадии может быть затруднительна, поскольку их признаки и симптомы могут во многом совпадать, пересекаться. Аккуратное ведение истории пациента, тщательный осмотр и «детективное расследование» помогут вам повысить скорость и точность диа-гностики. Рациональное использование всех этих элементов позволит вернуть вашим пациентам возможность комфортного и безопасного ношения контактных линз.
С обширным списком литературы к статье, состоящим из 44 позиций, можно ознакомиться по ссылке.
Источник: журнал "Глаз",
№2-2010
