При ношении мягкие контактные линзы (МКЛ) подвержены заражению микроорганизмами, так как влажная теплая среда глаза является идеальной для размножения бактерий, простейших и грибов.
При хранении линзы также могут подвергаться воздействию микроорганизмов, вызывающих различные заболевания глаз. Заражение происходит особенно интенсивно в тех случаях, когда для хранения используются растворы, для этого не предназначенные.
При ношении линзы также подвергается загрязнению продуктами слезы и внешней среды.
Из сказанного вытекает необходимость применения специальной системы ухода за МКЛ, которая минимизировала бы отрицательные последствия ношения. Однако следует иметь в виду, что эта система должна быть не только эффективной, но и достаточно удобной, чтобы ее применение не составляло проблем для пользователя.
Современные системы ухода за мягкими контактными линзами включают следующие группы препаратов:
• Растворы для регулярной очистки линз
• Системы дезинфекции:
- тепловая;
- пероксидная;
- химическая.
• Растворы для хранения линз
• Увлажняющие и/или смазывающие капли.
В настоящее время широкое распространение получили многофункциональные растворы, объединяющие функции и очистки, и хранения, и дезинфекции.
РАСТВОРЫ ДЛЯ ХРАНЕНИЯ ЛИНЗ
Основные свойства растворов
Основная задача растворов для хранения линз – сохранить неизменными параметры и материал линзы, а также предотвратить заражение линзы микроорганизмами. Эти растворы применяют также для проведения тепловой дезинфекции линз, для ополаскивания линз после чистки и дезинфекции, для растворения ферментных таблеток, для смачивания линз.
Сохранение постоянства геометрических параметров линз (и безопасность применения) обеспечивается поддержанием в растворе для хранения линз необходимых уровней осмотического давления и кислотности (рН).
Показатель рН для среды глаза в норме составляет около 7,4. Растворы, применяемые для ухода за МКЛ, имеют рН в диапазоне от 6,5 до 8,0 (то есть эти растворы практически нейтральны) и хорошо совместимы со средой глаза. Соли, обеспечивающие стабильность рН, составляют так называемый буфер. В качестве буфера используются борная кислота, борат натрия, цитраты и лимонная кислота), фосфаты и др. Некоторые производители использует в качестве буфера для своих многофункциональных растворов трометамин, известный также как ТРИС. Трометамин (2-амино-2-(гидроксиметил)-1,3-пропаноидол) применяется в медицине для коррекции метаболического ацидоза и обладает более высокой буферной способностью по сравнению с боратным или цитратным буфером.
Для поддержания необходимой концентрации соли в растворе (для создания нужного осмотического давления) чаще всего используется хлорид натрия (хлористый натрий). Все применяемые для ухода за МКЛ солевые растворы являются изотоническими, т.е. осмотическое давление этих растворов близко к осмотическому давлению слезной жидкости (в гипотоническом растворе линза будет разбухать от воды, а в гипертоническом – обезвоживаться). Необходимо иметь в виду, что далеко не все изотонические растворы с рН, близким к 7,4, можно применять для ухода за МКЛ. Изотоничность и необходимая кислотность являются необходимыми, но недостаточными требованиями к растворам, пригодным для ухода за МКЛ.
Для предохранения линзы от заражения микроорганизмами в растворы для хранения добавляют консервирующие вещества (консерванты). В растворах без консервантов микробное обсеменение происходит через 48 часов после вскрытия упаковки. Консерванты подавляют размножение микроорганизмов в растворе, применямом для хранения линз, на протяжении всего времени использования раствора.
Следует иметь в виду, что эффективность веществ, применяемых для консервации, зависит от их концентрации. Небольшие концентрации тормозят рост числа микроорганизмов, более высокие концентрации будут активно убивать микроорганизмы, причем тем быстрее, чем выше концентрация. Поэтому во многих случаях для консервации растворов применяются те же вещества, что и для дезинфекции линз.
Консервирующие/дезинфицирующие вещества
Основными требованиями, предъявляемыми к веществам, используемым для консервации и дезинфекции, являются эффективность и безопасность их применения. Вещества, применяемые в качестве консервантов и дезинфицирующих средств, должны не только эффективно воздействовать на микроорганизмы, но и быть полностью безопасными для глаз, так как при использовании растворов их следы неизбежно остаются на поверхности линзы. Применяемые растворы должны быть максимально токсичными для микробов и в то же время оставаться нетоксичными для клеток человека. Т.е. они должны находиться в зоне оптимальной токсичности, сочетающей максимальную эффективность в отношении микроорганизмов с высокой степенью нетоксичности к клеткам тканей глаза. Повышенная токсичность к клеткам глаза вызывает гиперемию и слезотечение, а при продолжительном воздействии и более серьезные последствия.
Важной характеристикой консервирующих и дезинфицирующих веществ является спектр их действия, т.е. количество микроорганизмов, на которые они эффективно воздействуют. У каждого вещества свой спектр, на одни микроорганизмы оно действует сильнее, а на другие практически не оказывает влияния.
СИСТЕМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ЛИНЗ
Основная задача дезинфекции линз состоит в том, чтобы снизить концентрацию микроорганизмов на линзе до безопасных уровней. С этой целью в настоящее время применяют следующие 3 основных способа дезинфекции:
• Тепловой
• Пероксидный
• Химический.
Были проведены исследования дезинфицирующего действия УФ-излучения и микроволн, но пока эти способы не получили распространения.
Тепловая дезинфекция
Влажная тепловая обработка стала первым способом дезинфекции МКЛ после их массового появления на рынке. Было рекомендовано применять нагрев в тепловой камере при температуре примерно 80 градусов по Цельсию в течение 20 минут. В эпоху МКЛ с низким влагосодержанием тепловая дезинфекция была очень популярна из-за своей простоты, дешевизны и отсутствия реакций, вызываемых консервантами. Она также помогает избежать реакции на энзимные очистители, так как ферменты при нагревании денатурируют. И самое важное, тепловая дезинфекция принята за «золотой» стандарт по качеству дезинфекции. Она эффективно действует на широкий спектр микроорганизмов, правда, при надлежащем выполнении пациентом всех инструкций.
Однако необходимо отметить и наличие ряда отрицательных моментов в использовании тепловой дезинфекции. Многократное нагревание линз с высоким содержанием воды приводит к старению полимера линз и изменению их основных характеристик. Кроме того, это может привести к обесцвечиванию линз с высоким влагосодержанием. Поэтому, как правило, тепловую дезинфекцию можно без опасения применять только для линз с низким содержанием воды. И еще, многократное нагревание линз приводит к денатурации белковых отложений на поверхности линзы, особенно у пациентов, предрасположенных к таким отложениям. И наконец, даже линзы с низким содержанием воды при регулярном применении тепловой дезинфекции не прослужат так долго, как они могли бы прослужить при использовании химической дезинфекции.
Независимо от наличия этих проблем, тепловая дезинфекция остается максимально эффективным и достойным внимания способом дезинфекции. Для глаз пациентов, не склонных к образованию отложений, носящих линзы с низким содержанием воды и испытывающих токсические и аллергические реакции на химические дезинфицирующие вещества, применение теплового способа дезинфекции является оптимальным выходом из положения.
При тепловой дезинфекции необходимо выполнять следующие шаги:
• Очистить линзу, используя поверхностный очиститель и активные растирающие движения пальцев по поверхности линзы.
• Ополоснуть линзу солевым раствором.
• Провести тепловую дезинфекцию. Для чего сначала надо поместить линзы в контейнер, заполненный солевым раствором. Затем поместить контейнер в теплонагревательный прибор и включить его (прибор обеспечит нагрев в течение заданного времени).
После такой дезинфекции и остывания линзы могут быть использованы прямо из контейнера. Ферментная очистка может проводиться по еженедельному графику. Причем ферменты следует применять до тепловой дезинфекции.
Еще раз отметим главные достоинства тепловой дезинфекции:
а) она исключает токсические и аллергические ответы глаза на дезинфицирующие химические вещества;
б) использование специальных растворов, не содержащих консерванты, исключает возможность любой реакции глаза на консерванты.
Пероксидная дезинфекция
Окислительные системы с использованием высокоочищенного устойчивого 3% раствора перекиси водорода в качестве химического дезинфицирующего средства.
Пероксидные системы обычно стабилизируются станнатом (солью оловянной кислоты) натрия или нитратом натрия, а в качестве буфера применяются фосфаты. После дезинфицирования перекись водорода нейтрализуется (чтобы не вызвать раздражение глаза) с образованием воды и кислорода.
Пероксидные системы бывают одноэтапными (one-step) и двухэтапными (two-step). В одноэтапных системах применяют для нейтрализации перекиси водорода платиновый диск. Эффективность дисковых систем снижается из-за того, что перекись вблизи платинового диска слишком быстро нейтрализуется, уменьшая время дезинфекции ниже предела эффективного воздействия (это снижает эффективность дезинфицирующего действия системы на гифомицеты и Acanthamoeba). Однако одноэтапные дисковые системы оказываются очень удобным способом дезинфекции для тех пациентов, которым необходим максимально простой и удобный способ.
В двухэтапных системах на первом этапе применяется дезинфицирующий раствор, который содержит перекись водорода, а на втором этапе для ополаскивания и нейтрализации применяется дополнительный раствор, который содержит изотонический раствор без консервантов и каталитический раствор для нейтрализации перекиси.
Еще раз следует подчеркнуть, что после завершения нейтрализации растворы в пероксидных системах становятся легко подверженными заражению и при длительном хранении в них линз появляется риск размножения микроорганизмов. Если линзы хранились в таком растворе более 1 дня, то необходимо провести повторную дезинфекцию перед тем, как использовать линзы. Для сохранения дезинфицирующего эффекта и стерильности самого раствора в нейтрализующую среду могут добавляться консерванты. Многие производители выпускают нейтрализующие растворы в одноразовых дозах без консервантов.
Отметим также, что в случае попадания в пероксидный дезинфицирующий раствор остатков поверхностных очистителей (с линзами), может произойти вспенивание раствора, и он может стать даже непригодным. Поэтому поверхностные очистители должны быть полностью удалены с поверхности линзы путем споласкивания. Некоторые производители добавляют спирты в очистители для споласкивания линз перед дезинфекцией.
В целом следует сказать, что благодаря высокой антимикробной эффективности, мягкому очищающему действию, относительно невысокой цене и достаточной простоте (особенно у одноэтапных систем) методы пероксидной дезинфекции пользуются стабильным спросом у пользователей.
Химическая дезинфекция
Химическая дезинфекция является наиболее популярной системой очистки МКЛ. Для химической дезинфекции применяются те же химические вещества, что и для консервации растворов. Однако они применяются в более высоких концентрациях. Чем выше концентрация, тем, очевидно, более высока эффективность антимикробного действия. Вместе с тем, при этом увеличивается вероятность попадания остатков дезинфицирующих средств в глаза и возникновения ответных аллергических и токсических реакций. Дезинфицирующие средства могут повреждать эпителий и строму роговицы, а также конъюнктиву.
Популярность химической дезинфекции объясняется ее простотой – для проведения дезинфекции достаточно просто погрузить линзы в раствор на необходимое время.
У химической дезинфекции есть два основных недостатка. Во-первых, некоторые пациенты считают время химической обработки слишком большим по сравнению со временем, затрачиваемым на тепловую и пероксидную дезинфекцию, и уменьшают его по своему усмотрению. Второй проблемой являются сами химические дезинфицирующие вещества, вызывающие при попадании в глаза аллергические и токсические реакции. Здесь ярким примером является ранее широко применяемый тимеросал, вызывающий реакции гиперчувствительности почти у 20% пользователей. Сейчас ртутные соединения редко применяются для ухода за МКЛ.
Подавляющее большинство продаваемых в настоящее время средств химической дезинфекции относится к группе многофункциональных растворов (МФР).
СРЕДСТВА ДЛЯ ОЧИСТКИ ЛИНЗ
Очищающие средства по содержанию подразделяются на следующие группы:
• поверхностно-активные вещества
• ферментные очистители
• добавки, увеличивающие механическое воздействие растворов на поверхность линз
• окисляющие агенты
• органические растворители
• хелатообразующие (связывающие кальций) препараты
Поверхностно-активные вещества
Это самая обширная группа очищающих средств. Их действие основано на способности уменьшать поверхностное натяжение на границе жир-вода или твердое вещество-вода. (Типичным представителем поверхностно-активных веществ является жировое мыло). Поверхностно-активные вещества (ПАВ) помогают удалять жиры, вещества, применяемые в косметических препаратах, соли кальция (до того, как они свяжутся с поверхностью линзы), а также белки (до того, как они денатурируют).
При разработке данных веществ учитывают, что они должны быть безопасны и не вызывать (или вызывать в минимальной степени) дискомфорт при случайном попадании в глаз. Они должны легко смываться при споласкивании линз промывающими растворами или растворами для хранения линз. Кроме того, они должны быть совместимы со всеми материалами МКЛ и материалами, из которых изготавливают аксессуары. Поверхностно-активные вещества проявляют максимальную активность в довольно узких диапазонах рН, что предъявляет особые требования к химическому составу очищающих растворов.
Молекулы ПАВ полярны, т.е. одна часть (хвост) молекулы имеет сродство (притягивается) к другим веществам (например, к воде, и тогда говорят, что эта часть гидрофильна, а если к жирам, то — гидрофобна). Хвост молекулы ПАВ может, наоборот, отталкиваться от других веществ. Так, если хвост отталкивается от молекул воды, то говорят, что он гидрофобный, а если от жиров, то он гидрофильный. Притяжение или отталкивание хвостов молекул объясняется наличием у этих хвостов электрического заряда. Механизм снижения поверхностного натяжения на границах сред довольно сложен. В целом о нем можно сказать, что эффект снижения напряжения, в результате которого и происходит отделение продуктов загрязнения линзы от ее поверхности, достигается за счет покрытия поверхности линзы и продуктов загрязнения слоем определенным образом ориентированных молекул ПАВ. Частички липопротеинов отрываются от поверхности линзы, окружаются молекулами ПАВ, которые не дают им возможность вторично слипнуться между собой или прикрепиться к поверхности линзы.
При достаточно высокой концентрации ПАВ могут образовываться структуры, называемые мицеллами, представляющие собой частицы жировых отложений, окруженные со всех сторон ориентированными молекулами ПАВ. Такие мицеллы легко смываются при споласкивании линз. Отметим, что дальнейшее увеличение концентрации ПАВ не приводит к снижению поверхностного натяжения, а, следовательно, и не приводит к увеличению эффективности очистки. Минимальное значение концентрации ПАВ, приводящее к образованию мицелл, называется критической мицеллообразующей концентрацией (КМК).
ПАВ подразделяются также на неионные и ионные. Неионные ПАВ представляют собой соединения, которые в воде не диссоциируют на ионы, а ионные диссоциируют и подразделяются в свою очередь на катионные (положительные ионы), анионные (отрицательные ионы), амфотерные (заряд иона зависит от рН).
Ферментные очистители
Ферменты являются биологическими катализаторами определенных химических реакций. В очистке линз от отложений принимают участие такие ферменты как протеаза (протеин- специфический фермент), липаза (липид-специфический фермент) и амилаза (полисахарид-специфический фермент). Перечисленные ферменты действуют на соответствующий субстрат отложений (белок, жир, муцин) и катализируют его распад на более мелкие части. Эти мелкие частицы более легко удаляются механическим путем (трением пальцами) и смываются с линзы.
В настоящее время применяются ферментные очистители, содержащие папаин, панкреатин и субтилизин.
Добавки, увеличивающие механическое воздействие растворов на поверхность линз
В некоторые ежедневные очистители для увеличения трения добавляют полимерные микрочастицы или частицы двуокиси кремния. Мягкое абразивное действие этих частиц при протирке линз помогает удалять с них крепко связанные с поверхностью отложения и денатурированные белки. Эти частицы довольно мягкие и при правильном использовании не царапают поверхность линзы
Окисляющие агенты
Раньше окисляющие вещества типа пербората натрия или перкарбоната натрия применялись для очистки линз. Однако было обнаружено отрицательное действие этих очистителей на линзы (изменение кривизны и, соответственно, оптической силы), и сейчас их применение ограничено.
Органические растворители
Для удаление жировых отложений в очистители добавляют растворители: изопропиловый, гексиленовый и пропиленовый спирты.
Комплексообразующие препараты
В системе ухода за мягкими контактными линзами часто применяют натриевую соль ЭДТА, которая выступает в роли хелатирующего (комплексообразующего) агента и усиливает антимикробный эффект консервантов. ЭДТА входит в составы большинства известных многофункциональных растворов.
Другими хелатирующими агентами являются гексаметафосфат натрия и цитрат. Они применяются как компоненты тепловой или химической систем дезинфекции для удаления или предотвращения отложений кальция.
Ежедневные очистители
Очистители (шампуни), применяемые для ежедневной очистки мягких контактных линз.
Очистители представляют собой стабилизированные изотонические препараты, содержащие неионные поверхностно активные очищающие вещества (например, Твин), специальные полимерные чистящие вещества.
МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАСТВОРЫ
Мягкие контактные линзы должны ежедневно очищаться и дезинфицироваться для максимальной безопасности их ношения пациентами. Однако, к сожалению, значительная часть пациентов не строго придерживается указаний врача и инструкций производителей по применению средств ухода за мягкими контактными линзами. Поэтому особенно привлекательными становятся многофункциональные растворы (МФР), совмещающие в себе несколько ступеней ухода за МКЛ.
МФР могут применяться для выполнения нескольких или всех этапов в системе ухода за МКЛ:
– Хранение МКЛ
– Ежедневная очистка
– Споласкивание
– Разбавление ферментного очистителя
– Дезинфекция
– Смазывание/увлажнение.
Для выполнения всех этих функций в состав МФР включают различные компоненты. Основными компонентами, входящими во все наиболее известные МФР, являются:
1) соединения, образующие буфер,
2) вещества, отвечающие за осмотическое давление,
3) очищающее вещество,
4) дезинфицирующий,
5) хелатообразующие агенты.
В последнее время на рынке средств контактной коррекции появился целый ряд многофункциональных растворов, применение которых позволяет сократить до минимума процедуру ухода за линзами.
В России доступны следующие основные МФР: ReNu и ReNu MultiPlus (Bausch&Lomb, США), HIGH FRESH+ (Esoform S.p.A., Италия), ОПТИ-ФРИ (Alcon, США), SOLOCare (CIBAVision, Швейцария), MULTISON (Henson, Латвия), ALL in ONE (Sauflon, Англия), COMPLETE (Allergan, США), Ликонтин_Универсал и Ликосол («Медстар», Россия) и некоторые другие.
Все МФР в обязательном порядке содержат ПАВ, дезинфицирующее вещество (обычно полигексаниды или производные четвертичного аммония) и хелатообразующие агенты.
Обычно МФР пригодны для всего комплекса мер по уходу за МКЛ. Большинство растворов требуют для дезинфекции МКЛ 4-6 часов.
Благодаря разнообразию имеющихся МФР, и учитывая тот факт, что составы МФР все же отличаются и содержат разные активные ингредиенты, для пациентов имеется реальная возможность подобрать тот раствор, который подходил бы ему в наибольшей степени.
УВЛАЖНЯЮЩИЕ И СМАЗЫВАЮЩИЕ КАПЛИ
Ношение контактных линз приводит к увеличению испарения с поверхности линзы за счет разрыва липидного слоя. Кроме того, ношение МКЛ требует дополнительного смачивания, т.к. удваивается количество поверхностей раздела сред и при загрязнении поверхности линзы ухудшается ее смачиваемость.
Появление «сухих» областей на поверхности линзы приводит к более интенсивному образованию отложений, снижению комфорта, уменьшению кислородной проницаемости и изменению параметров линзы. В случаях, когда для нормального смачивания не хватает слезной жидкости, можно применять специальные капли.
Капли подразделяют на увлажняющие (смачивающие) и смазывающие. Увлажняющие капли предназначены для увеличения объема слезной жидкости. Часто увлажняющие капли представляют собой просто физиологический раствор (нейтральный изотонический раствор хлорида натрия). Они могут содержать вещества, составляющие буфер или регулирующие осмотическое давление, и консерванты. К сожалению, увлажняющие капли действуют очень недолго, объем слезной жидкости возвращается к прежнему состоянию через несколько минут.
Смазывающие капли включают кроме обычных компонентов, входящих в увлажняющие капли, смазывающие и увеличивающие вязкость добавки. Эти добавки служат для уменьшения трения между линзой, веком и роговицей. В качестве смазывающих добавок обычно выступают поливиниловый спирт, глицерол и др. Вязкость увеличивают вещества типа гидроксипропилметилцеллюлозы. Смазывающие капли действуют более длительно (до 1 часа).
Увлажняющие и смазывающие капли можно рекомендовать людям со сниженным выделением слезной жидкости (с сухим конъюнктивитом или блефаритом, пожилым людям). Их применяют для предотвращения появления несмачиваемых участков на поверхности линзы при нахождении в неблагоприятных условиях внешней среды (очень сухая атмосфера, сильный ветер). Некоторые пользователи применяют капли для уменьшения дегидратации линзы за время сна (закапывают перед сном). Используют капли при симптомах усталости глаз и аллергических проявлениях.
На рынке контактной коррекции имеется большой выбор увлажняющих и смазывающих капель: Opti-Free rewetting drops (Alcon, США), ReNu Lubricating & Rewetting Drops и Sensitive Eyes (Bausch & Lomb, США), Ликонтин – Комфорт («Медстар», Россия)
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ ЗА МКЛ
В настоящее время наибольшей популярностью пользуются многофункциональные растворы (МФР). Они максимально упрощают процедуру ухода и пригодны для большинства пользователей. Однако необходимо, чтобы пациенты понимали - простого споласкивания линз такими растворами недостаточно для дезинфицирования МКЛ. Необходимо строго придерживаться инструкций производителя МФР.
В случае возникновения аллергических реакций при использовании МФР, можно порекомендовать:
– Сменить раствор (перейти на раствор с другими действующими компонентами).
– Перейти на тепловой способ дезинфекции (неприменим для линз с высоким содержанием воды).
– Использовать пероксидные системы.
– Сменить линзы (выбрать линзы с меньшим содержанием воды или из другого материала).
Линзы, которые заменяются реже 1 раза в месяц/квартал (в зависимости от типа линз и особенностей их ношения), подлежат периодической обработке с помощью ферментных очистителей (если производитель используемого МФР не указывает на отсутствие необходимости такой обработки). Общепринято проводить такую обработку 1 раз в неделю.
Источник: журнал "Глаз",
№4-1999
