Авторы: Е.И.Ковалевский, профессор, РГМУ, Москва, Т.С.Смирнова, к.м.н., МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва
Практически всю информацию об окружающем мире, начиная c рождения, человек получает с помощью зрения. Световая энергия, поступающая в глаза, превращается в них в особые нейро-физико-химио-биологические компоненты, которые направляются в головной мозг и оказывают на него положительные воздействия. И все это потому, что глаз – это частица мозга, вынесенная на периферию. Это так называемая оптико-вегетативная или фотоэнергетическая система. Она состоит из глаз (воспринимающий и преобразующий свет аппарат), гипофиза (внутричерепной центр-регулятор роста всех органов и систем) и гипоталамуса (подкоркового центра, регулирующего все обменные процессы в организме – белковый, жировой, аминокислотный и др.).
Корковые зрительные центры, которые обеспечивают комплексные познавательные функции организма человека, формируются и действуют к 2 годам жизни, а подкорковые образования начинают функционировать с рождения и достигают положительных результатов уже в конце первого полугодия жизни ребенка, когда у него уже хорошо развито предметное зрение-узнавание. В этом плане представляет интерес процесс развития зрения новорожденного первых часов-дней-недель-месяцев жизни. Первая реакция, которая говорит о наличии зрения (примитивного!) у новорожденного – это реакция зрачков на свет. В течение следующих недель последовательно возникают кратковременная реакция слежения за движущимся перед глазами предметом, затем развивается устойчивая реакция слежения, затем кратковременная фиксация и, наконец, ко второму месяцу выявляется устойчивая фиксация взора.
Необходимо проверять эти реакции еженедельно и тогда можно судить о планомерном развитии зрения. Высокое зрение, как правило, достигается к концу первого полугодия жизни, когда начинают синхронно функционировать и симпатические (трофические), и парасимпатические (двигательные) отделы нервной системы. До 2-х месяцев жизни превалирует деятельность почти исключительно парасимпатической нервной системы (ребенок плачет без слез, болей почти нет, чувствительность роговицы почти отсутствует и др.). Главное в том, что у новорожденного вплоть до 2-3 месяцев жизни благодаря подавляющему действию парасимпатического отдела нервной системы находится в состоянии напряжения (спазма) цилиарное тело, которое «держит» в состоянии расслабления иридо-хрусталиковые (цинновые) связки, в результате чего хрусталик приобретает более округлую (а не чечевицеобразную) форму и, таким образом, сильно (на 3-5 Д) увеличивается его преломляющая способность, т.е. у ребенка «ложная близорукость» в 2-4 Д, а не дальнозоркость, как принято говорить.
Дальнозоркость в это время может быть получена только искусственно путем атропинизации, т.е. снятия спазма цилиарного тела. Но этого делать нельзя, т.к. ребенок не будет видеть грудь кормилицы, будет нарушен пищевой рефлекс. Спустя же 2-3 месяца проявляется дальнозоркость, а затем к 2-3 годам она уменьшается и возникает так называемая эмметропия, обеспечивающая высокое зрение и соответствие конвергенции и аккомодации, что препятствует появлению косоглазия и др. Если запас врожденной дальнозоркости велик и не корригируется ни очками, ни контактными линзами, то часто возникает косоглазие. Если он мал, то рано формируется эмметропия и при нарушении зрительной работы и плохой освещенности, сочетающейся с малоподвижным образом жизни, развивается и с каждым годом увеличивается предшкольная и школьная близорукость, которая, естественно, требует комплексного лечения.
Чтобы обеспечить хорошие условия для высокого зрения и не допустить превалирования того или иного вида рефракции, не соответствующей возрасту ребенка, необходимо обязательно у каждого малыша (прежде всего с отягощенной офтальмологической наследственностью) проверить силами офтальмологов в 2-4 месяца (не позднее 5-6 месяцев) в полном объеме состояние всех отделов глаза, величину зрения и непременно состояние клинической рефракции. До этого срока внешний вид глаз,ориентировочное зрение и клиническую рефракцию (зрение вдаль и вблизи) должен еженедельно-ежемесячно проверять педиатр, да и сами родители. В случаях обнаружения у обследованных детей 2-6 месяцев аномалий возрастной клинической рефракции, не говоря уже о выявлении другой глазной патологии, офтальмолог должен уже в это время, не откладывая на другие сроки, уточнить доступными средствами клиническую рефракцию на фоне мидриаза (расширения зрачка) или даже с применением атропинизации и при показаниях сразу назначить ребенку в 2-6 месяцев оптическую коррекцию аметропии очками или контактными линзами. Лучше последние, т.к. дети в первом полугодии жизни переносят их хорошо, а после года – плохо. Целесообразно назначение мягких контактных линз высокой гидрофильности, если нет астигматизма в 2 и более диоптрий, а при высокой односторонней анизометропии необходимо только лазерное или хирургическое лечение.
При назначении оптической коррекции аметропии необходимо соблюдение следующего правила: первая коррекция в течение полугодия должна исправлять только 1/4 часть аметропии; вторая коррекция в год жизни должна соответствовать исправлению 1/2 части аметропии; третья коррекция должна проводиться в 2-3 года и составляет 3/4 от требуемой и, наконец, перед поступлением в школу дается оптимальная оптическая коррекция, обеспечивающая наиболее высокую остроту зрения с соблюдением бинокулярного (объемного) характера зрения и хорошего зрительного комфорта. Последующие исследования клинической рефракции и смена оптической коррекции проводится, как правило, после 3-4 класса, при окончании школы, перед призывом в Армию и т.д.
Необходимо особо подчеркнуть, что, к великому сожалению, такая система проверки клинической рефракции и оптической коррекции почти не проводится. Это ведет к развитию косоглазия, понижению зрения (амблиопии), возникновению и быстрому прогрессированию близорукости. По существу, дети до 1-3 лет могут быть в 20-25% случаев искусственно слабовидящими и вдаль и вблизь, а это недопустимо.
Призыв педиатров к офтальмологам, чтобы последние проверяли состояние глаз и зрения в первые 1-2 месяца, необоснован. Все это должны делать педиатры и только при выявлении ими каких-либо отклонений в глазах и зрении от возрастной нормы – направлять детей к офтальмологу.
Хорошему развитию глаз и зрения способствует в первую очередь нахождение новорожденного вплоть до 6-12 месяцев жизни в условиях высокого уровня освещенности. В нашей стране принята освещенность рабочего места человека в 300-400 люкс на единицу поверхности. В США, Англии, Германии и других развитых странах этот уровень составляет 800-1000 люкс на месте пребывания ребенка (пол, кроватка, стол, коляска и др.). Предпочтителен дневной сон на улице с естественной освещенностью. Очень полезна частичная освещенность (1:10) спальни ребенка (подсветы успокаивают проснувшегося ночью ребенка). Показаны яркие (красные, синие, зеленые) игрушки, подвижный образ жизни, малая зрительная нагрузка, зрительные паузы и др.
Повышенный уровень преимущественно естественной освещенности в сочетании с широкой цветовой гаммой необходим исключительно для правильного формирования и развития периферической части (сетчатки и глазного дна) зрительного анализатора. Как правило, ребенок рождается с 10-слойной сетчаткой на всем ее протяжении. Под влиянием света и потребности ребенка видеть как можно больше и лучше сетчатка из 10-слойной в центральной части (макуле) постепенно истончается до 4-5 слоев, что и обеспечивает постепенно повышающееся центральное зрение (остроту и цветовосприятие). Если к этому времени (в первые месяцы жизни) к сетчатке не поступает достаточное количество света, то она не истончается, что, однако, невозможно установить обычными офтальмологическими и электрофизиологическими методами, и зрение не достигает нормальных для данного возраста параметров. Увеличенный уровень освещенности, даваемый после первого полугодия жизни ребенка, уже не приводит к истончению сетчатки, и зрительный анализатор при полной сохранности всех его «этажей», уже не обеспечивает высокой остроты зрения. Такие состояния могут ошибочно приниматься за амблиопию, которая затем долго и безуспешно лечится. Таким образом, только своевременно даваемая повышенная освещенность обеспечит впоследствии высокую остроту зрения.
Таким образом, необходимо знать и всегда помнить, что гармоничное развитие ребенка во многом обусловлено состоянием его зрения, а оно обеспечивается ранней проверкой клинической рефракции, фракционной оптической коррекцией аметропии и высоким уровнем освещенности днем в сочетании с подсветкой в спальне ночью. Недостаточная освещенность резко сказывается на настроении ребенка: он капризничает, плохо ест, чаще болеет.
В выполнении перечисленных, элементарно простых, но своевременно осуществленных мероприятий акушеров, неонатологов, педиатров, офтальмологов с активным участием родителей, воспитателей детских садов, оздоровительных лагерей и учителей школ – залог общего здоровья и психо-эмоционального состояния детей, а также существенного снижения появления раннего слабовидения и слепоты.
Нужно помнить, что раннее назначение оптической коррекции при различного вида и степени аметропии не панацея от слабовидения, здесь многое зависит от режима пользования очками для близи и дали.
Подтверждением всему сказанному и тому, что глаз – ведущее звено в гармоничном развитии ребенка, является тот факт, что к концу первого года жизни новорожденного его глаза и зрение морфологически и функционально в значительной мере сформированы и в дальнейшем (к 20 годам) «прибавка» бывает такая же, как в течение первого года. Такой быстрой возрастной динамики роста не имеет ни один орган, ни одна система развивающегося организма. Поэтому все нужно делать своевременно, руководствуясь тем, что развитие глаза происходит медленно и завершается к 20 годам. Торопливость в достижении эффекта от того или иного лечения аметропий и анизометропий неправомерна и может приводить к осложнениям и необходимости повторных нежелательных вмешательств. Любая малообоснованная операция – это риск, и он должен быть полностью оправдан.
Склеропластика требует одних показаний, кератотомия – других, кератопластика – третьих, лазерные вмешательства – четвертых и т.д.
В настоящее время идет повальное увлечение различными методами и сроками устранения разнообразных аметропий и анизометропий с помощью современных лазерных установок. Широко рекламируются благоприятные и быстрые исходы этих операций. Результаты деятельности офтальмо-лазерных центров непрерывно освещаются в печати, на телевидении, радио и специальных конференциях. Одновременно снимается необходимость ношения очков и контактных линз пациентами любого возраста. Однако строго обоснованных показаний к лазерному устранению аметропий применительно к разному возрасту пациентов и особенно у детей нет. Очевидно, вполне оправдано познакомить родителей с этими операциями, которые носят наиболее современный и довольно эффективный характер, когда показания к ним в достаточной мере обоснованы.
Сегодня, как и все последние десятилетия, патологии органа зрения встречаются у 25% людей различного возраста, страдающих теми или иными общими болезнями (туберкулез, ревматизм, диабет, патология почек, печени, гипертензии и т.д.). Если говорить о детях, то у них поражения глаз возникают, как правило, при любом общем заболевании (детские инфекции, нарушения обмена веществ, травмы и др.), и в связи с таким положением лечению должны подвергаться не только и даже не столько глаза, но, в первую очередь, общие заболевания, которые явились одной из причин вовлечения в болезнь одного или обоих глаз. Это обстоятельство лишний раз диктует необходимость правильного выбора комплексного лечения пациента с аметропиями и анизометропиями.
Источник: журнал «Глаз»,
№4-1998
