Использование силиконгидрогелевых материалов стало значительным шагом вперед в контактной коррекции зрения, поскольку позволило резко расширить круг пользователей. И дело здесь не только в избавлении от гипоксических осложнений благодаря высокой кислородопропускаемости (Dk/t). Силиконгидрогели также повышают биосовместимость контактных линз в сухом, жарком климате или при работе в помещениях с повышенной влажностью. Как ни парадоксально, это связано с меньшим влагосодержанием материала: такая контактная линза (КЛ) более устойчива к дегидратации. Многие западные врачи отмечают, что на силиконгидрогелевые контактные линзы (СГКЛ) с удовольствием переходят пациенты, страдающие от ощущения сухости в глазах, особенно к концу дневного ношения. С учетом того, что по статистике за 1997 год эта проблема касалась 40% всех пользователей, СГКЛ действительно стали революционным продуктом. Сейчас именно СГКЛ – линзы первого выбора при недельном, двухнедельном или месячном режиме ношения. Однако всех проблем контактной коррекции зрения (ККЗ) они пока не решили – и принесли с собой ряд новых.
По данным доктора Narelle Hine, опубликованным осенью прошлого года на сайте Siliconehydrogels.com, подбор СГКЛ довольно часто, примерно в 20% случаев может обернуться неожиданными проблемами сухости и дискомфорта и другими неприятностями, например, очень обильными отложениями на поверхности линз, гигантским папиллярным конъюнктивитом (ГПК), воспалением конъюнктивы и прокрашиванием роговицы.
На успешное ношение СГКЛ влияет много факторов. Некоторые из них связаны с такими индивидуальными особенностями пациента, как химический состав слезной пленки, ее толщина, сочетаемость топографии лимба с дизайном края подобранных КЛ, чувствительность глаз к компонентам, входящим в состав дезинфицирующего раствора. Играет роль и соблюдение правил и рекомендаций по уходу за линзами – например, сейчас уже признано, что об опции no rub (не тереть) лучше забыть и обязательно использовать механическую очистку. Другая сторона проблемы – широкое варьирование СГКЛ по толщине и профилю края линзы, модулю упругости, по смачиваемости и устойчивости к отложениям. Согласно наблюдениям Narelle Hine, большое значение имеет целостность, сохранение в первоначальном виде поверхности линзы. А зависит это от того, насколько велико химическое взаимодействие буферных и дезинфицирующих веществ, входящих в состав растворов и увлажняющих капель, с полимерным материалом линзы и отложениями на ее поверхности.
Удачно подобрать линзы и выявить на ранней стадии воспалительные процессы в роговице и конъюнктиве для успеха недостаточно. Осведомленность врача о химическом составе и свойствах растворов, об их совместимости с СГКЛ также играет ключевую роль. Очень важно для комфортного ношения подобрать оптимальный дизайн края СГКЛ, подходящий данному пациенту. Эта задача требует от врача больших знаний и искусства, чем при работе с МКЛ из старых, более эластичных материалов, где чаще использовался подход «одна базовая кривизна на всех». Правда, раздражение глаз из-за края линзы менее вероятно при использовании таких СГКЛ нового поколения, как O2Optix, Oasys и Biofinity, потому что для их изготовления используются полимерные материалы с меньшим модулем упругости по сравнению с СГКЛ первого поколения Focus Night&Day и PureVision.
Но предположим, что дизайн был подобран удачно, толщина слезной пленки в норме и пациент не страдает от ГПК. Так почему же и у таких пациентов даже при дневном ношении СГКЛ наблюдается реакция гиперчувствительности и дискомфорт? С чем это связано – с материалом линз или с веществами, входящими в состав дезинфицирующих растворов?
Д-р Narelle Hine описывает следующий случай. Миоп (-2.00 D) успешно использовал мультифокальные КЛ Proclear в сочетании с дезинфицирующим раствором Complete, но после жалоб на легкое ощущение сухости в глазах ему были подобраны силиконгидрогелевые мультифокальные КЛ PureVision. При этом он продолжал использовать свой привычный раствор Complete. Буквально через неделю ему пришлось отказаться от ношения КЛ, поскольку примерно через 4 часа после их надевания он начинал чувствовать сильную сухость, сопровождаемую ухудшением зрения, покраснением глаз и повышенной слезопродукцией. Наблюдались небольшие изменения в тарзальной области, поверхностный точечный кератит и прокрашивание конъюнктивы. В этом случае удалось обойтись без замены линз – после перехода на раствор Optifree все эти отрицательные симптомы исчезли и больше не возвращались.
Но через несколько месяцев тот же пациент перешел на раствор Aquify, специально предназначенный для ухода за СГКЛ, и снова через неделю получил те же самые отрицательные симптомы. Вывод из этого один: виноват раствор. Очевидно, вещества, входящие в состав Complete, вступали в химическое взаимодействие с поверхностью СГКЛ PureVision, состоящей из материала balafilcon, что и привело к резкому увеличению отложений и уменьшило смачиваемость. Эта ответная реакция обусловила в данном случае несовместимость линз с раствором. В растворе Aquify в качестве основного дезинфицирующего средства используется то же самое вещество – полигексаметиленбигуанид. Этим и объясняется одинаковый отрицательный эффект. Уже не раз было показано, что полигексаметиленбигуанид, входящий в состав раствора ReNu, в сочетании с СГКЛ PureVision и Focus Night&Day приводит к прокрашиванию роговицы.
Какую же роль сыграл раствор в прокрашивании роговицы и резком увеличении отложений на поверхности линз? Вступил ли он в такое взаимодействие с материалом balafilcon, которое повлекло за собой раздражение глаз, повышение слезопродукции, уровня липидов и протеинов? Да, судя по тому, что этот пациент ранее вполне успешно использовал раствор Complete с КЛ из других материалов, а линзу PureVision – с другим раствором Optifree (следовательно, отрицательной реакции на сам материал balafilcon у него не было).
Теперь что касается прокрашивания. Гидрогелевые КЛ также поглощают во время обработки и выделяют во время ношения дезинфицирующие вещества из растворов. Концентрация этих веществ в матрице линз варьирует в зависимости от материала линз и раствора, но в любом случае оказывает влияние на роговицу, как показали осмотры с флюоресцеином. Д-р Narelle Hine приводит пример пациента, который использовал раствор Aquify без малейших отрицательных последствий, но при переходе на СГКЛ получил цитотоксическое прокрашивание роговицы. Были опробованы разные СГКЛ. При ношении Acuvue Oasys наблюдалось слабое покраснение и существенное по сравнению с Acuvue Advance прокрашивание лимба и роговицы. После того как раствор Aquify был заменен на AOSept, прокрашивание исчезло, что еще раз подтверждает: виноват раствор, а не силиконгидрогелевый материал линз.
В последнее время у некоторых пациентов д-ра Narelle Hine, успешно использовавших раствор Optifree в сочетании с СГКЛ O2Optix и Acuvue Oasys, начинались проблемы через несколько недель после перехода на новый Optifree Replenish, хотя большинство пациентов не испытывали каких-либо отрицательных симптомов. Возможно, дело не только в составе раствора, но и в индивидуальных особенностях состава слезной пленки и иммунной реакции.
Д-р Narelle Hine утверждает, что, согласно ее опыту, дезинфицирующие растворы на основе полигексаметиленбигуанида (то есть большинство многоцелевых растворов на нынешнем рынке) чаще вызывают в сочетании с СГКЛ реакцию гиперчувствительности по сравнению с растворами на основе поликвада. И все же вопрос об оптимальном многоцелевом растворе для любых СГКЛ остается открытым.
Случаи, подобные приведенным выше, в очередной раз подтверждают: после назначения линз и раствора необходимо вести пациента и бдительно отслеживать любые изменения в состоянии глаз. Очевидна и необходимость дальнейших исследований на тему совместимости СГКЛ и растворов.
С точки зрения клинической практики возможность четко предсказывать эффект любого сочетания СГКЛ и растворов выглядит очень привлекательно. По-видимому, бремя этой задачи лежит на производителях линз: они сами должны определить, как материал матрицы реагирует на разные популярные растворы и какое средство ухода лучше всего подходит для СГКЛ из данного материала.
Конечно, идеальным решением был бы универсальный и полностью биосовместимый дезинфицирующий раствор для СГКЛ. А пока меньше всего проблем с гиперчувствительностью и прокрашиванием вызывают пероксидные системы, хоть их и нельзя назвать биосовместимыми. Д-р Narelle Hine отмечает, что в нынешней ситуации именно растворы на основе перекиси водорода стали для нее дезинфицирующим средством первого выбора, которое можно смело использовать в сочетании с любыми СГКЛ.
Источник: журнал "Глаз",
№3-2009
