Ощущение сухости в глазах – весьма распространенная проблема, с которой сталкивается до трети всего населения. Развитие подобных симптомов связано с рядом дополнительных факторов, в который входят преклонный возраст, принадлежность к слабому полу, аллергии, работа за компьютером, уровень гормонов и прием некоторых медикаментов. И, увы, еще одним фактором, резко повышающим риск развития синдрома сухого глаза (ССГ), до сих пор остается ношение контактных линз (КЛ).
Ношение КЛ может вызвать неприятные симптомы, аналогичные тем, что испытывают люди, и без КЛ страдающие от синдрома сухого глаза. Только в США из 35 миллионов пользователей КЛ на ощущение сухости в глазах жалуются почти 18 миллионов человек. Но, несмотря на схожесть симптомов, многие специалисты полагают, что ССГ, вызванный ношением КЛ, требует специальной диагностики и особого подхода к лечению. Это отражено и в классификации ССГ, разработанной в 2007 году международной организацией Dry Eye WorkShop (DEWS).
В последние годы за рубежом были разработаны и опробованы на деле специальные анкеты и опросные листы, позволяющие выявить симптомы ССГ у лиц, носящих КЛ. Полученные на сегодняшний день данные показывают, что пользователи КЛ жалуются на симптомы сухости в 12 раз чаще, чем эмметропы, и примерно в 5 раз чаще, чем пользователи очков! По некоторым оценкам, в связи с этим приблизительно 50% пользователей КЛ выражают неудовлетворенность выбранным средством оптической коррекции, а 24% надолго или насовсем прекращают носить КЛ.
При ношении КЛ возможны следующие отрицательные симптомы: дискомфорт, ощущение сухости, ощущение линзы на глазу, покраснение глаз, раздражение и повышенная чувствительность глаз, жжение и «песок», зуд, размытое зрение, зрительное утомление. Исследования, проведенные среди бывших пользователей КЛ, показали, что именно сухость и дискомфорт были главными причинами отказа от этого средства оптической коррекции.
По-видимому, очень важно выяснить причины этого явления, чтобы эффективно вести таких пациентов и уменьшить число отказников. Значительный интерес представляет определение роли материала линз, увлажняющих агентов и растворов в развитии ССГ. Рассмотрим различные факторы, способные вызвать симптомы сухости у пользователей КЛ.
Факторы, связанные с материалом КЛ
Влагосодержание и ионность материала
Согласно официальной классификации американской организации FDA (Food and Drug Administration), материалы для мягких контактных линз делятся на 4 группы на основе заряда и влагосодержания:
• 1-я группа – неионный материал с низким влагосодержанием;
• 2-я группа – неионный материал с высоким влагосодержанием;
• 3-я группа – ионный материал с низким влагосодержанием;
• 4-я группа – ионный материал с высоким влагосодержанием.
Эта классификация FDA позволяет весьма точно предсказать развитие симптомов сухости при ношении МКЛ из соответствующих материалов.
При ношении МКЛ из материалов 2-й и 4-й групп симптомы ССГ развиваются в 2–3 раза чаще по сравнению с МКЛ из материалов 1-й группы. В свою очередь, материалы 2-й группы более часто связываются с развитием ССГ, чем материалы 4-й группы. Эфрон и Бреннан еще в 1988 году выяснили, что пациенты, носившие МКЛ с низким влагосодержанием, как правило, не жаловались на сухость в глазах, поскольку эти линзы менее подвержены дегидрации, чем линзы с высоким влагосодержанием. Таким образом, очевидно, что при более низком влагосодержании риск ССГ уменьшается. Интересно, что большая часть силиконгидрогелевых материалов по классификации FDA относится к 1-й группе.
Дегидрация КЛ на глазу
Итак, предположительно, одним из важных факторов развития ССГ при ношении КЛ является дегидрация линз. Субъективные симптомы сухости чаще бывают у тех пользователей МКЛ, чьи линзы в большей степени подвержены дегидрации во время дневного ношения – и это именно линзы с высоким влагосодержанием. Потенциальные причины дискомфорта при этом следующие:
1) смачиваемость передней поверхности линзы уменьшается;
2) это ведет к более сильному взаимодействию между веками и линзой;
3) в свою очередь, постоянное трение верхнего века о линзу может привести к смещению последней;
4) наконец, возможно прокрашивание роговицы из-за испарения влаги и подсыхания линзы.
Все гидрогелевые материалы теряют влагу во время ношения. Скорость дегидрации зависит от многих факторов – условий внешней среды, влажности воздуха, влагосодержания линзы и времени ношения. Традиционные гидрогелевые материалы дегидратируют сильнее, чем силиконгидрогелевые. Уже 10 лет назад было выяснено, что дегидрация влияет не только на комфортность ношения: она уменьшает кислородопроницаемость и деформирует линзу, а это ведет и к изменению оптических параметров.
Несмотря на все это, вопрос о прямой связи между подсыханием линз и дискомфортом во время ношения остается дискуссионным. В ряде аналогичных исследований подобную прямую зависимость установить не удалось. Можно лишь точно сказать, что такие устойчивые к дегидрации материалы, как omafilcon A, hioxifilcon A и hioxifilcon D, действительно обеспечивают более высокий комфорт. Так или иначе, мы еще не все знаем о взаимосвязи дегидрации и дискомфорта.
Отложения
После надевания МКЛ быстро абсорбируют компоненты слезной пленки, особенно протеины, липиды и муцины. Когда уровень таких отложений становится достаточно высоким, они понижают остроту зрения, вызывают сухость и дискомфорт, воспаление век и папиллярный конъюнктивит.
Количество отложений варьируется в зависимости от материала МКЛ. А значит, варьируется и смачиваемость поверхности, и стабильность слезной пленки, и субъективное ощущение комфорта при ношении. Для материалов с высоким влагосодержанием характерен высокий уровень отложений. Материалы 2-й группы FDA особенно подвержены липидным отложениям, в то время как материалы 4-й группы притягивают больше протеинов, чем липидов. В дальнейшем некоторые из этих белков – например, лизоцим – прочно впитываются в материал линзы, претерпевают структурные изменения и денатурируются.
Клиническая значимость денатурированного белка на поверхности гидрогелевых МКЛ связана с тем, что он вызывает воспаление век и, таким образом, непосредственно влияет на комфорт. Ранее было доказано, что денатурирование белка тесно связано с воспалительными реакциями, в том числе с гигантским папиллярным конъюнктивитом. Вдобавок к этому новейшие исследования показали, что денатурирование белка может влиять на комфорт даже спустя малое время ношения КЛ, причем общее количество белка и доля лизоцима особой роли не играет. Поэтому очень важно, чтобы пользователи тщательно дезинфицировали и очищали линзы, соблюдали режим ношения и замены. Кроме того, врачам стоит рекомендовать своим пациентам пользоваться специальными каплями, которые позволяют снова увлажнить КЛ и таким образом предотвратить разложение белка на поверхности линз. Дело в том, что процесс денатурирования белка в отложениях скорее всего начнется именно на гидрофобной поверхности.
Смачиваемость (гидрофильность) КЛ
Общепризнано, что комфортность ношения КЛ напрямую зависит от того, насколько хорошо слезная пленка обволакивает поверхность линз и удерживается на ней. Этот поверхностный слой служит как бы смазкой, уменьшающей взаимодействие между линзой и веками. Для всех гидрогелевых МКЛ характерно постепенное снижение смачиваемости и комфорта во время ношения. В этом плане МКЛ частой плановой замены (как гидрогелевые, так и силиконгидрогелевые) более удобны, чем традиционные: наблюдается меньше субъективных жалоб со стороны пациентов, меньше клинических осложнений. Возможно, это связано с меньшим количеством отложений на передней поверхности линз при сохранении нормальной смачиваемости.
Если слезная пленка, обволакивающая линзу сразу после надевания, играет положительную роль, то последующие отложения из нее – только отрицательную. Как уже говорилось, денатурированный белок или липиды уменьшают смачиваемость передней поверхности КЛ. На ней появляются гидрофобные участки, что ведет к разрыву слезной пленки, а значит, к дискомфорту.
Если такая картина наблюдается у пациента регулярно, вряд ли ему по-настоящему поможет переход на КЛ из другого материала. Следует назначить другой режим замены линз – и, возможно, увлажняющие капли с сурфактантами. В идеале в подобном случае стоит вообще перейти на однодневные КЛ.
Сухость и дискомфорт в конце дня
Хотя пользователи, перешедшие с гидрогелевых МКЛ на силиконгидрогелевые, в первую неделю ношения обычно испытывают дискомфорт, позже это ощущение проходит и уровень комфорта в целом повышается, что подтверждается данными некоторых клинических исследований.
Пользователи силиконгидрогелевых МКЛ реже жалуются на сухость и дискомфорт в конце дня, чем пользователи гидрогелевых КЛ. При сухом воздухе или в прокуренном помещении силиконгидрогелевые МКЛ обеспечивают существенно больший комфорт по сравнению с гидрогелевыми. Вероятно, это связано с тем, что силиконгидрогели менее подвержены дегидрации благодаря меньшему содержанию воды. Силиконгидрогелевые МКЛ также притягивают меньше загрязняющих частиц из воздуха по сравнению с гидрогелевыми. Кроме того, пользователи, перешедшие на силиконгидрогелевые МКЛ, сообщают, что, поспав ночь или несколько часов с надетыми линзами, чувствуют себя лучше, если сравнивать с прошлым опытом ношения КЛ. Особенно высоко оценивают силиконгидрогелевые МКЛ молодые пользователи в возрасте до 30 лет, легче привыкающие к новым линзам. Итак, в плане борьбы с симптомами сухости и дискомфорта в конце дня большинство гидрогелевых МКЛ явно проигрывает силиконгидрогелевым.
Человеческий фактор
Но далеко не все зависит от линз. ССГ при ношении КЛ может развиться из-за причин, связанных с конкретным пациентом.
Пол
Женщины жалуются на сухость в глазах чаще, чем мужчины. Установлено, что женщины действительно более подвержены ССГ, и связано это с более выраженными гормональными флуктуациями. Причиной последних могут быть месячный менструальный цикл, применение оральных контрацептивов, гормонозаместительная терапия, менопауза. Возможно, на статистику по ССГ влияет и гендерная психология: мужчина может просто не обратить внимания на неприятные симптомы или пренебречь ими, тогда как женщина всегда отслеживает свои ощущения и склонна жаловаться на малейшее недомогание.
Состояние слезной пленки
Успешное ношение КЛ зависит от нормальной слезопродукции и стабильности слезной пленки. На структуру слезной пленки оказывают влияние сразу несколько факторов: условия внешней среды, параметры линзы, режим ношения и сам состав слезы. Нарушение стабильности слезной пленки может повлечь за собой такие клинические последствия, как симптомы сухости, прилипание линз к поверхности глаза, подсыхание линз и роговицы, нарушение нормального обмена слезной жидкости в подлинзовом пространстве, различные воспалительные процессы.
Осмолярность. Осмолярность – количественная мера концентрации растворенных веществ в растворе. Гиперосмолярность слезной пленки считается ключевой причиной как воспалительных процессов на поверхности глаза, так и развития симптомов сухости.
Гиперосмолярность слезной пленки развивается в результате испарения влаги с поверхности открытого глаза при пониженном слезовыделении или в ситуациях, когда подобное испарение происходит слишком интенсивно (воздействие горячего и сухого воздуха, низкая частота моргания при работе за монитором и т.п.). Поэтому определение осмолярности слезной пленки считается «золотым стандартом» диагностики. Еще во второй половине 80-х годов западные офтальмологи выдвинули предположение, что повышенная осмолярность – явная, характерная черта ССГ, вызванного ношением КЛ. В более поздних исследованиях было доказано, что возрастание осмолярности слезной пленки в значительной степени связано с развитием ССГ. Средняя осмолярность у пользователей КЛ с симптомами сухости выше, чем у тех, кто при ношении линз не испытывает никаких неприятных ощущений (307,66 ммоль/л и 297,06 ммоль/л соответственно).
Время разрыва слезной пленки. ССГ тесно связан с нарушением целостности слезной пленки. Время разрыва слезной пленки в этом случае более короткое – от 8,23 до 5,67 секунд по сравнению с нормой от 11,03 до 8,63 секунд. К разрыву приводит появление на поверхности КЛ гидрофобных участков с другим поверхностным натяжением.
С клинической точки зрения важно, чтобы вся поверхность КЛ была покрыта слезной пленкой. Именно это предотвращает появление симптомов сухости, обеспечивает комфорт и ясное зрение, смягчает воздействие век на линзу. Время разрыва слезной пленки напрямую зависит от коэффициента смачиваемости материала линзы: оно тем быстрее, чем ниже смачиваемость. У пользователей КЛ с симптомами сухости уменьшена толщина слоя слезы, что также уменьшает время разрыва. Вместе с плохой смачиваемостью это ведет к увеличению испарения влаги с поверхности линзы и, следовательно, к ощущению сухости.
Состав слезной пленки. У пользователей КЛ с симптомами сухости или плохой переносимостью линз состав слезной пленки отличается от нормы: значительно повышен уровень секреторной фосфолипазы A2, липаз, липокалина и разрушенных жиров. При этом толщина и стабильность слезной пленки ниже нормы, и считается, что на практике последний фактор более важен для диагностики ССГ, чем химический анализ слезы.
Условия внешней среды
Сухость и высокая температура воздуха – не очень благоприятные условия для ношения КЛ. Находясь возле доменной печи, в пустыне или даже просто зимой в жарко натопленном помещении, мы можем почувствовать сухость в глазах и без КЛ. В таких условиях симптомы сухости, скорее всего, ощутят даже те пользователи, у которых обычно нет подобных проблем. Ну а тех, кто уже страдает от ССГ, ждут осложнения. Очевидно, что при этом убыстряется и усиливается дегидрация линз. Лучший выход в этой ситуации – использование увлажняющих капель.
Увлажняющие капли для снятия или облегчения симптомов сухости
Независимо от материала и влагосодержания КЛ, при их ношении надлинзовая слезная пленка испаряется быстрее, чем подлинзовая. В результате пользователь испытывает сухость и дискомфорт. Но, как уже говорилось, можно использовать специальные увлажняющие капли, чтобы избавиться от этих симптомов.
Хотя доступные на рынке увлажняющие капли лишь временно облегчают симптомы сухости, сейчас еще нет таких капель, которые достаточно закапать один раз, чтобы испытывать комфорт в продолжение целого дня ношения.
Несмотря на добавление в состав вискоэластичных компонентов, время действия увлажняющих капель довольно коротко. Вскоре после закапывания они покидают глаз по носослезным протокам, а остатки быстро всасываются роговицей, конъюнктивой и слизистой оболочкой носа. При каждом закапывании напрасно теряется по меньшей мере 90% лекарственного вещества! Именно поэтому в течение дня приходится несколько раз повторять процедуру, чтобы поддерживать должный уровень комфорта.
В отдельных зарубежных исследованиях отмечается, что для борьбы с симптомами сухости пользователи часто на время снимают свои КЛ и помещают их в контейнер с раствором. Эффект при этом якобы бывает даже лучше, чем при использовании увлажняющих капель и препаратов искусственной слезы. Трудно судить о верности и эффективности подобной методики по одному исследованию. Отметим только, что она сводит на нет многие преимущества контактной коррекции как таковой. Несколько раз в день снимать и надевать КЛ – это и неудобно, и чревато возможными отрицательными последствиями.
В современных увлажняющих каплях используются вещества, повышающие гидрофильность поверхности КЛ. Обычно это сурфактанты, гиалуронат натрия, вещества с противораздражительным действием.
К числу увлажняющих средств с сурфактантами относятся капли Opti-Free Replenish производства компании Alcon, содержащие целый ряд поверхностно-активных агентов (Tetronic 1304, полиэтиленгликоль-11 лауриловый эфир, карбоновую кислоту), а также Complete Blink-N-Clean производства Abbott Medical Optics, в которых использован тилоксапол, удаляющий с поверхности линз отложения, способные вызвать раздражение и дискомфорт.
Все шире в современной контактной коррекции используется гиалуронат натрия – вещество, по своим свойствам близкое к внутриглазной жидкости. Этот полностью биосовместимый с тканями глаза природный полимер входит в состав таких популярных увлажняющих капель, как AQuify производства компании CIBA Vision и High Fresh+ от компании Esoform (эксклюзивный дистрибьютор в России – компания «Светленз»).
Из веществ с противораздражительным действием используются карбоксиметилцеллюлоза (капли Refresh Contacts производства Allergan), поливинилпирролидон (капли ReNu MultiPlus производства Bausch & Lomb), гидроксипропилметилцеллюлоза и глицерин (Visine for Contacts производства Pfizer).
Средства ухода за КЛ и профилактика ССГ
В последние годы бурно развивался сегмент многоцелевых дезинфицирующих растворов для МКЛ. Это упростило пользователям задачу по очистке и уходу за КЛ. В состав таких растворов входят компоненты, позволяющие повысить комфорт, увеличить влагоудержание и сохранить нормальную смачиваемость поверхности линз во время ношения. В современных многоцелевых растворах используются разные вещества с противораздражительным действием и сурфактанты. Наиболее часто используются сурфактанты двух видов: полоксамины, продаваемые под названием Tetronic, и полоксамеры, продаваемые под названием Pluronic. В числе противораздражителей можно упомянуть гидроксипропилметилцеллюлозу и пропиленгликоль.
В растворе SoloCare Aqua (он же Focus Aqua, он же Aquify в США) производства компании CIBA Vision используется декспантенол (действующий как увлажняющий агент и лубрикант) и сорбитол (для поддержки влажности линз). Именно эта комбинация сорбитола и декспантенола лежит в основе запатентованной технологии Hydrolock effect.
Раствор High Fresh+ производства Esoform (эксклюзивный дистрибьютор в России – компания «Светленз») и новый раствор Pro Active производства уфимской компании «Оптимедсервис» в качестве одного из основных компонентов включает в себя уже упоминавшийся выше гиалуронат натрия. Как и в случае с увлажняющими каплями на основе гиалуроната натрия, эти растворы обеспечивают длительное увлажнение и комфорт.
Раствор Opti-Free Replenish от Alcon предназначен для повышения комфорта благодаря сохранению влаги на поверхности КЛ. В его состав входит сурфактант Tetronic 1304, помогающий поддерживать влагосодержание, и C9-ED3A (нонанол-этилендиамин-ацетилацетоуксусная кислота), новый поверхностно-активный увлажняющий агент. Комбинация этих двух веществ и составляет запатентованную восстановительную систему TearGlyde. Оба этих компонента сохраняют влагу на поверхности линз в продолжение всего дня.
Пероксидные системы до сих пор остаются «золотым стандартом» среди дезинфицирующих растворов. Однако если на линзах окажутся остатки перекиси в достаточно сильной концентрации, возможно токсическое поражение роговицы или как минимум ощущение дискомфорта, пока концентрация перекиси не станет менее 100 мг/м3 (при пороге субъективной чувствительности от 50 до 300 мг/м3). Тем не менее, если пероксидные растворы используются правильно, они также способствуют увеличению комфорта при ношении КЛ.
Дети и синдром сухого глаза
Все больше родителей пытаются перевести детей с очков на КЛ, надеясь получить все преимущества, связанные с этим типом оптической коррекции зрения. И врач должен быть готов к профилактике и лечению возможных побочных эффектов, чтобы помочь детям сохранить здоровье глаз.
Однако зарубежный опыт показывает, что здоровые дети жалуются на сухость в глазах реже, чем взрослые, и это подтверждает установленная прямая зависимость между развитием соответствующих симптомов и возрастом. Согласно канадской статистике 1997 года, среди взрослых канадцев (как пользователей КЛ, так и всех остальных) проблемы с сухим глазом встречались приблизительно в 2 раза чаще, чем среди детей в возрасте до 11 лет. В ходе исследования, которое в 2005 году проводилось среди испанцев, обращающихся за помощью к оптометристам, выяснилось, что взрослые жаловались на сухость в глазах примерно в 8 раз чаще по сравнению с детьми. По данным Американской академии оптометрии за 2004 год, более половины взрослых пользователей КЛ страдали от симптомов сухости, тогда как среди детей – лишь 4% (уже по данным 2006 года).
Пока в точности не известно, чем объясняется эта закономерность – тем, что у детей более стабильная и толстая слезная пленка, тем, что у них отсутствуют такие причины сухого глаза, как гормональный дисбаланс и прием лекарств, или, в конце концов, тем, что дети просто реже воспринимают подобные симптомы как повод для жалоб.
Здоровые дети реже страдают от сухости в глазах, обычно это связано с какими-то системными заболеваниями, например, врожденной патологией слезных органов. По данным одного американского исследования, проведенного в 2007 году, сухость при ношении КЛ ощущали 13% детей с ревматоидным артритом и 15% детей с диабетом 1-го типа по сравнению с менее 2% здоровых детей из той же возрастной группы.
В случае врожденной патологии слезных органов возможны следующие варианты:
1. Врожденное отсутствие слезной железы. Редкая аномалия, обычно сопровождающаяся другими пороками развития глазного яблока, включая синдром Фрейзера и лакримо-отоденто-дигитальный синдром.
2. Отсутствие слезной жидкости. Легкая степень врожденной недостаточности продукции слезы встречается у детей достаточно часто. Данная патология наблюдается как в изолированной форме, так и в сочетании с семейной дизавтономией. Расстройство проявляется ощущением дискомфорта и патологией роговицы.
3. Эктопия слезной железы – формирование конгломерата ткани в орбите.
4. Формирование содержимого дермоидной кисты из тканей слезных органов, неспособных к осуществлению физиологической функции.
5. Фистулы слезопроводящих путей с истечением слезы через фистулу непосредственно на кожу.
6. Синдром крокодиловых слез. Возникает как последствие расстройства V–VII пары черепно-мозговых нервов. У больных появляется обильное слезотечение во время еды. Патология часто сопутствует синдрому Дуана.
Возможен и такой случай, когда в кабинете контактолога окажется ребенок с уже сформировавшимся ССГ, никак не связанным с ношением КЛ. В этом случае придется по крайней мере временно отказаться от назначения КЛ и сосредоточить усилия на диагностике и лечении.
Как известно, в норме слезная пленка имеет трехслойную структуру:
1. Маслянистый липидный слой, снижающий испарение, стабилизирующий слезную пленку и обеспечивающий высокое оптическое качество ее поверхности. Липиды вырабатываются мейбомиевыми железами.
2. Водный слой, поступающий непосредственно из слезной железы.
3. Слизистый слой, вырабатывающийся в железах конъюнктивы.
Если у ребенка наблюдается недостаточность слизистого слоя, возможно, у него трахома или синдром Стивенса-Джонсона. Недостаточность липидного слоя может быть вызвана блефаритом, мейбомиитом или утратой мейбомиевых желез, например, вследствие ранее перенесенных заболеваний или облучения. Недостаточность водного слоя («сухой» кератоконъюнктивит) могут вызвать многие причины:
• врожденное отсутствие слезной жидкости;
• патология слезного рефлекса;
• локальная сухость – расстройство мигания или дефектное распределение слезной пленки по поверхности роговицы;
• синдром семейной глюкокортикоидной недостаточности с сопутствующей сердечной ахалазией;
• эктодермальная дисплазия;
• пороки развития черепно-лицевого скелета, например синдром Гольденара, краниосиностоз;
• множественная эндокринная неоплазия IIb типа;
• семейная дизавтономия (синдром Рай-ли-Дея);
• синдром Сьегрена (сухость глаз, слизистой оболочки верхних дыхательных путей в сочетании с ревматоидным артритом или аутоиммунным процессом).
При выраженном ССГ у детей необходимо заняться лечением фонового заболевания – дефицита витамина А, перечисленных патологий слезной пленки или расстройств слезоотделения. Лечебные мероприятия предполагают:
• исключение пребывания в сухой атмосфере;
• окклюзии;
• увлажнение воздуха в помещениях
• восстановление увлажнения глазного яблока с помощью тарзораффии;
• коррекцию испарения посредством повышения влажности окружающего воздуха;
• возмещение дефицита слезной жидкости;
• применение искусственной слезы, а также поливинилового спирта, метилцеллюлозы и обычных глазных мазей.
По причине сравнительно редкого развития симптомов сухости у здоровых детей, можно практически не опасаться этой проблемы при назначении КЛ. Конечно, это лишний повод перейти с очковой коррекции на контактную. Тем не менее, в случае субъективных жалоб стоит разобраться, в чем дело, и провести комплексную диагностику.
Заключение
Спектр проблем, связанных с синдромом сухого глаза, кажется необъятным! Даже текущая англоязычная терминология способна сбить с толку: ocular surface disease, dysfunctional tear syndrome, ocular surface disorders... И все же можно сделать некий общий обзор по этиологии, диагностике и стратегии лечения недуга, а также указать некоторые перспективы, открывшиеся недавно.
С тех пор как более 100 лет назад Ширмер предложил одноименный тест на сухой глаз, точная диагностика оставалась проблематичной. Проба Ширмера основана на оценке суммарной слезопродукции, и результаты ее могут варьироваться. 60 лет назад Тигесон предложил исследовать также состояние век и ресниц. И поныне внимание исследователей и врачей сосредоточено на этих трех аспектах.
Следующей важной вехой в диагностике ССГ стал учет времени разрыва слезной пленки. Мы больше знаем о той роли, которую осмолярность слезы играет в развитии симптомов и признаков ССГ. В 1994 году Гильбард впервые показал, насколько важна концентрация слезы и состояние слезной пленки для ранней диагностики ССГ. Наконец, последним достижением стало выявление роли медиаторов воспаления. Правда, пока неясно, являются они причиной или следствием проблем с глазной поверхностью.
Какие же практические выводы можно сделать, основываясь на этом практически вековом опыте? Как классифицировать отрицательные симптомы? Оценка суммарной слезопродукции (проба Ширмера) и определение времени разрыва слезной пленки (тест Норна) стали основными, рутинными методами диагностики ССГ. Результатов этих тестов достаточно, чтобы определить степень тяжести ССГ.
Введение опросных листов и анкет позволяет также внимательно изучить состояние пациента через симптомы, которые он испытывает. Некоторые врачи возлагают надежду на методику под названием Delphi panel, впервые использованную в 1991 году в Кении. Применительно к ССГ эта схема обследования будет выглядеть следующим образом. Вначале определяется, нет ли у пациента болезни век, оценивается целостность слезной пленки. Затем определяется, насколько серьезны нарушения слезной пленки. Всего выделяется 4 уровня тяжести заболевания, и для каждого уровня разработаны особые рекомендации по лечению. Они включают поддержку слезного слоя с помощью специальных капель, использование локальных стероидов и иммуномодуляторов, дополнительное питание и даже хирургию в особо тяжелых случаях.
Таким образом, каждый врач получает подробное руководство по ведению больного. От последнего в свою очередь требуется готовность следовать рекомендациям врача, покупать определенные медикаменты и т.п. Точная диагностика и лечение ССГ – дело трудоемкое, но усилия будут вознаграждены стократно, если в итоге пациент избавится от неприятных симптомов и продолжит носить контактные линзы.
Индустрия контактной коррекции достигла значительных успехов в разработке и производстве новых материалов, улучшающих комфорт при ношении КЛ. На сегодняшнем рынке также очень широкий выбор новых растворов и увлажняющих капель, способных не только облегчить симптомы сухости, но и регидратировать линзы. Можно сказать, что у врачей вполне достаточный арсенал средств для борьбы с ССГ, вызванным ношением КЛ.
Источник: журнал "Глаз",
№4-2009
