По материалам круглого стола журнала Contact Lens Spectrum, апрель 2009 г.
Сохранение поверхности контактных линз в чистоте – залог комфорта и успешного ношения. Поэтому своевременный и правильный уход за контактными линзами очень важен.
В современных средствах ухода за КЛ используется целый ряд очищающих добавок, таких, как цитрат в составе продуктов серии OPTI-FREE®. Вопрос в том, какова оптимальная стратегия, оптимальный подход к очистке КЛ и как на него могут повлиять материалы современных линз и растворов.
Д-р William D. Townsend отмечает, что чистота КЛ – вещь относительная. Известно, что выделяемые глазом протеины начинают покрывать поверхность линз уже спустя считанные минуты после их надевания. Так или иначе, очистка – неизбежная и необходимая процедура, поскольку эти отложения накапливаются.
Как показал в одной из своих работ проф. Lyndon Jones, поначалу протеины накапливаются только на поверхности гидрогелевых МКЛ, но со временем большая часть проникает и в матрицу линз, в сам материал. В случае с гидрогелевым материалом эти белки сохраняют свою природную, первоначальную структуру. Напротив, при ношении силиконгидрогелевых МКЛ практически все белковые отложения не проникают дальше поверхности, но значительная их часть подвергается денатурированию. Чрезмерные отложения могут серьезно сказаться на качестве поверхности КЛ и стимулировать иммунный ответ. Следовательно, чтобы продлить срок использования КЛ, отложения необходимо свести к минимуму.
В небольшом количестве отложения и микроскопические повреждения поверхности КЛ не оказывают существенного влияния на комфорт, качество зрения и переносимость линз в течение целого дня. Но с увеличением количества отложений ухудшается и комфорт, и качество зрения. Проблема в том, что накопление отложений происходит постепенно, и пользователь может просто не заметить прогрессирующего ухудшения. Вот почему так важно постоянно напоминать пациентам о необходимости регулярной очистки линз.
В последнее время режим очистки No Rub No Rinse («не тереть, не ополаскивать»), ранее широко разрекламированный, признан недостаточно надежным. В ряде исследований было показано, что даже самое легкое протирание с использованием дезинфицирующего раствора весьма существенно уменьшает количество бактерий на поверхности линзы. Кроме того, чем больше растет популярность силиконгидрогелевых МКЛ, тем больше проблем возникает с липидными отложениями.
Многие врачи привыкли определять чистоту поверхности КЛ, полагаясь на осмотр с помощью щелевой лампы. Однако проф. Lyndon W. Jones отмечает, что данные, полученные с помощью визуального наблюдения, – далеко не самый точный и надежный метод определения уровня отложений. Например, на линзе, которая кажется чистой, может быть несколько тысяч микрограммов активного протеина. И напротив, даже если на поверхности всего лишь 10–15 микрограммов денатурированного белка, линза может внешне казаться очень грязной. Так что обычный клинический осмотр не позволяет точно судить о количестве отложений на поверхности КЛ, и это доказано в ряде исследований. Идеальный метод пока один – лабораторный анализ.
Разные материалы КЛ по-разному притягивают белковые отложения. Что касается традиционных материалов, то есть общая закономерность: линзы из материалов 4-й группы по классификации FDA (например, МКЛ Acuvue 2 производства Vistakon), с отрицательным зарядом и высоким влагосодержанием, притягивают главным образом положительно заряженные протеины – такие, как лизоцим. Напротив, линзы из материалов 2-й группы (например, SofLens 66 производства Bausch & Lomb), с нейтральным зарядом и высоким влагосодержанием, прежде всего притягивают липиды. Для силиконгидрогелевых МКЛ характерен относительно низкий уровень белковых отложений и денатурированного белка, зато липидные отложения они притягивают, как магнит.
Главная проблема, связанная с липидными отложениями, заключается в том, что их очень трудно удалить с поверхности линзы. Напротив, белковые отложения, особенно белки в активной форме, еще не подвергшиеся денатурированию, легко удаляются даже при пассивной очистке, когда линза просто лежит ночью в контейнере с раствором, содержащим разделяющий агент, например, цитрат натрия. Поэтому даже если КЛ из материалов 4-й группы просто оставить на ночь в растворе, значительная часть белковых отложений будет удалена. Но что же делать с липидами? Какая система ухода больше всего подходит для силиконгидрогелевых МКЛ? Обладают ли в этом плане преимуществами пероксидные растворы?
На сегодняшний день опубликовано очень мало работ, в которых оценивается способность растворов удалять с КЛ липидные отложения. В новейшем исследовании на эту тему сообщается, что двойная система очистки и дезинфекции POLYQUAD/ALDOX (раствор Opti-Free Replenish от Alcon) удаляет холестероловый олеат, основное из липидных отложений, на 37% хуже, чем пероксидная система Clear Care (CIBA Vision). Для очистки были выбраны силиконгидрогелевые МКЛ Acuvue OASYS производства Vistakon, обе системы ухода использовались в режиме No Rub (не тереть). Что касается менее распространенных типов липидных отложений, эффективность растворов была практически одинаковой. Необходимо провести аналогичный эксперимент с линзами из других материалов, чтобы выяснить, сохраняется ли подобная закономерность. В целом современные исследования свидетельствуют, что активная очистка с протиранием и ополаскиванием линз существенно помогает в борьбе с липидными отложениями. Проф. Lyndon W. Jones, назначая пероксидные системы, предпочитает такие, в состав которых входит какой-нибудь сурфактант.
Иногда контактологи советуют пациентам наряду с многоцелевыми растворами эпизодически использовать пероксидные для дополнительной очистки. Д-р Epstein полагает, что это говорит о неправильном понимании принципов действия современных средств ухода за КЛ. Все современные многоцелевые растворы содержат компоненты, помогающие очистить линзу. Например, в упомянутом растворе Opti-Free Replenish для этого используется цитрат и Tetronic 1304. Эта система оказалась очень эффективной для пассивной очистки от белковых отложений. Дополнительное протирание очень желательно, но, так или иначе, все многоцелевые растворы с маркировкой «No rub» очищают линзы достаточно эффективно. Можно спорить, что лучше – многоцелевые растворы или пероксидные, но вряд ли есть смысл в их одновременном использовании. Например, если пациент доволен раствором Opti-Free Replenish, а врач посоветует ему время от времени использовать еще и Clear Care, это может только сбить пациента с толку и усложнить уход за КЛ, но линзы от этого чище не станут.
Д-р Kenneth A. Lebow предпочитает многоцелевой раствор Opti-Free Replenish из-за простоты использования: он содержит только эффективные дезинфицирующие вещества, обеспечивающие как активную, так и пассивную очистку. В итоге пациент получает КЛ с чистой и увлажненной поверхностью.
Обычно д-р Kenneth A. Lebow наблюдает, как пациент привыкает к ношению КЛ и уходу за ними в режиме No Rub. Если через 2 недели ношения на поверхности КЛ нет отложений, он разрешает использовать этот режим очистки при регулярной замене КЛ. Если все же обнаруживаются незначительные отложения, тогда вполне достаточно протирать и ополаскивать КЛ с помощью многоцелевого раствора, чтобы обеспечить чистоту поверхности линз и комфортное ношение.
В том случае, когда на поверхности КЛ наблюдаются обильные отложения, к раствору можно прибавить специальный очиститель на основе сурфактанта. При этом, однако, следует помнить, что чем более сложную систему ухода за КЛ мы предписываем, тем меньше вероятность, что пациент будет точно следовать рекомендациям врача. Для активной очистки линз удобно использовать очиститель на спиртовой основе Miraflow производства CIBA Vision. Добиться успеха можно и с помощью SupraClens Daily Protein Remover от компании Alcon.
Тут возникает другой любопытный вопрос. Насколько сами пациенты осознают, что КЛ покрыты отложениями и нуждаются в очистке? В прежние дни, когда популярны были КЛ годичной замены, при осмотре на щелевой лампе нередко можно было видеть такое количество отложений, что оставалось только удивляться, как пациент смог без посторонней помощи добраться до врача.
Но и сейчас пользователи зачастую не подозревают, что их КЛ слишком грязны. Д-р Kenneth A. Lebow советует своим пациентам внимательно следить за качеством зрения на протяжении всего срока службы линз. Так как многие просто снимают свои КЛ на ночь и кладут их в дезинфицирующий раствор без использования каких-либо процедур очистки, качество зрения может заметно снизиться уже через несколько дней, задолго до срока замены линз. Итак, выход один: постоянно напоминать о необходимости очищать линзы, чтобы сохранить высокое качество зрения и комфорт.
Конечно, сильные отложения – серьезный вызов для врача. Пациенты с сильными отложениями на поверхности КЛ часто страдают из-за плохого качества зрения, сокращения времени ношения и функциональных изменений в тканях глаз, например, гигантского папиллярного конъюнктивита. Дело может поправить использование эффективных очистителей и многоцелевых дезинфицирующих растворов в активном режиме.
Любопытно, что обильные отложения чаще связаны с определенными материалами КЛ, чем с применением тех или иных растворов. При производстве силиконгидрогелевых МКЛ первого поколения использовались разные способы плазменной обработки поверхности, чтобы улучшить смачиваемость линз. Обычно на поверхности этих МКЛ скапливалось немного больше протеиновых отложений, чем при использовании более новых силиконгидрогелевых материалов. Иногда переход на КЛ из другого материала может дать больший эффект в плане борьбы с отложениями, чем переход на новый раствор или на режим активной очистки (с протиранием и ополаскиванием).
Другой очень простой, даже тривиальный метод борьбы с обильными отложениями – проверить соблюдение режима замены линз. Если пациент носит МКЛ 2-недельной замены целый месяц, как это часто бывает, то выход простой: почаще менять линзы.
Отложения на линзах не только плохо сказываются на качестве зрения, но и играют важную роль в развитии многих осложнений, характерных для ККЗ. Лучший способ заставить пациента соблюдать правила ухода за КЛ – подобрать такое средство ухода, которое отвечало бы его привычкам и стилю жизни.
Как известно, системы ухода за КЛ делятся в первую очередь на многоцелевые и пероксидные. У каждой из этих групп есть своя специфика, хоть некоторые врачи и считают, что все растворы одинаковы.
В различных многоцелевых растворах в качестве активного компонента, удаляющего с поверхности КЛ отложения и денатурированный белок, обычно используются различные сурфактанты. Они не только очищают поверхность КЛ, но и восстанавливают их влажность и эластичность, что также сказывается на качестве зрения. В некоторых многоцелевых растворах есть и пассивные чистящие компоненты, например, цитрат в линейке продуктов OPTI-FREE® производства компании Alcon.
Поскольку многие пациенты неохотно занимаются механической очисткой линз и вообще пренебрегают правилами ухода, пассивная очистка при погружении КЛ в раствор играет большую роль. Цитрат связывает протеины и удаляет их с поверхности линз. В прошлом году выяснилось, что раствор Opti-Free Replenish лучше удаляет лизоцим, чем такие растворы, как AQuify (CIBA Vision), ReNu (Bausch & Lomb) или Complete Easy Rub (Abbott Medical Optics).
В одних пероксидных растворах используются сурфактанты, в других нет. И хотя последние растворы подходят некоторым пациентам, это не самое лучшее средство очистки. Вообще д-р Kenneth A. Lebow считает, что нет клинических оснований утверждать, будто пероксидные растворы обеспечивают лучший уровень очистки по сравнению с современными многоцелевыми растворами.
Д-р Arthur Epstein отмечает, что пероксидные растворы до сих пор занимают свою нишу на рынке ККЗ и обеспечивают хорошую очистку и дезинфекцию, однако, с учетом их быстрой нейтрализации, после длительного хранения эффективность может снизиться. Сам он, как и его пациенты, предпочитает многоцелевые растворы.
Одни западные контактологи начали врачебную практику еще до революции, которую принесли МКЛ. Другие застали время, когда не было ни КЛ плановой замены, ни многоцелевых растворов. Нынешнее поколение врачей и пользователей имеет в своем распоряжении внушительный арсенал современной ККЗ: однодневные МКЛ, МКЛ 2-недельной замены, многоцелевые растворы, использование которых требует минимальных усилий со стороны пациента... Так или иначе, всем врачам на протяжении всей своей карьеры приходится сталкиваться с одной и той же проблемой: пациенты не соблюдают режим ношения и правила ухода за линзами!
Связаны ли с этим осложнения при ношении КЛ? Д-р David L. Kading считает, что это действительно очень важный вопрос, однако ответ может показаться неожиданным. Если вспомнить о вспышках грибкового кератита Fusarium и Acanthamoeba, которые наблюдались в 2006 году, то в первых отчетах и исследованиях на эту тему предполагалось, что важным фактором заражения было несоблюдение правил ухода за КЛ. Однако причина не обязательно заключается именно в этом. Более поздние исследования показали, что несоблюдение правил сыграло второстепенную роль. Фактически пострадавшие пациенты делали только одну ошибку: доливали недостающий раствор в контейнер для хранения КЛ, а не заменяли полностью его содержимое. По-видимому, это и снизило антибактериальный эффект.
Но и грамотные пользователи КЛ иногда делают ошибки и пропускают такие принципиально важные шаги, как мытье рук перед любыми манипуляциями с линзами. Во время мытья они могут пропустить самые важные зоны, например, кончики пальцев. Наконец, Stone отмечает: даже тщательно вымыв руки, мало кто вспоминает, что сначала стоит надеть линзы и только потом прикасаться к водопроводному крану! Так что даже в глазах самого дисциплинированного пациента найдется немало бактерий. Поэтому д-р David L. Kading полагает, что не стоит раздувать проблему «несознательности пациентов». Из печальных историй 2006 года можно извлечь один простой урок: надо использовать только те растворы, которые успешно прошли проверку временем и гарантируют высокий уровень безопасности.
Почему важна пассивная очистка? Как известно, в США больше половины пользователей после снятия КЛ просто кладут их в кейс. Согласно статистике FDA, так было и до, и после выпуска растворов с опцией «No Rub» – появление последних на рынке не так уж сильно изменило привычки пациентов. Не изменились их привычки даже после массовых вспышек грибкового кератита и последовавшего шквала публикаций и предупреждений. В конце концов, что бы ни говорили врачи, в лучшем случае половина из всех пациентов протирает и ополаскивает линзы, остальные предпочитают положить в раствор и забыть до следующего использования. А значит, если не предусмотрена возможность пассивной очистки, многие останутся вообще безо всякой очистки.
Что же касается менее опасных осложнений, таких, как субэпителиальные инфильтраты и гигантский папиллярный конъюнктивит, то нынешняя картина отличается от той, что наблюдалась 10 или 15 лет назад. После активного внедрения на рынок ККЗ силиконгидрогелевых МКЛ все меньше пациентов сталкиваются с такими проблемами из-за белковых отложений, которые для новых материалов не столь характерны. Ну а ГПК, вызванный механическим раздражением конъюнктивы, будет всегда, пока на свете есть грязные линзы.
Но с инфильтратами, как отмечает д-р Kading, ситуация другая: совсем избавиться от них не получается, и кажется, что все принимаемые меры бесполезны. Ранее считалось, что новые технологии и материалы, в том числе силиконгидрогели, позволят существенно снизить заболеваемость. Быстро выяснилось, что некоторые комбинации КЛ и растворов повышают риск токсического прокрашивания роговицы, а оно, в свою очередь, раза в 3 увеличивает риск роговичных инфильратов.
Так или иначе, чистые КЛ существенно уменьшают риск каких бы то ни было тяжелых осложнений. Хоть есть и другие пути попадания бактерий в глаз, особую угрозу представляет именно грязная линза. Правда, в одной из недавних работ сообщается, что при ношении однодневных МКЛ риск развития микробного кератита немного выше, чем при ношении МКЛ частой плановой замены. Важно помнить, что новый бренд не обязательно сам по себе гарантирует чистоту и безопасность.
В ходе круглого стола, организованного журналом Contact Lens Spectrum, были обсуждены самые актуальные проблемы современной оптометрии. В заключение д-р Epstein выразил надежду, что эта беседа поможет врачам-контактологам составить собственное мнение.
Источник: журнал "Глаз",
№4-2009
