БЕЗОПАСНОСТЬ ОРТОКЕРАТОЛОГИИ

Д.С.Мирсаяфов, компания «Доктор Линз», Москва

Список сокращений:
FDA – Food and Drug Administration.
CIE – явление инфильтрации роговицы (corneal infiltrative event).
ГК – герпетический кератит.
ДЛК – диффузный ламеллярный кератит.
КЛ – контактные линзы.
МК – микробный кератит.
МКЛ – мягкие контактные линзы.
МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения.
НКОЗ – некорригированная острота зрения.
ОК – ортокератология.

В настоящее время в России ортокератологию практикуют уже в 15 городах, а количество пациентов исчисляется тысячами. Поводом для написания этого обзора послужило некоторое накопленное количество обвинений в адрес ОК в плане ее безопасности со стороны ряда российских врачей. В связи с этим мне захотелось внести ясность в этот вопрос, и с этой целью были проанализированы литературные данные, а также наш собственный опыт.
Ортокератология (ОК) – это клиническая техника, которая использует специально сконструированные и подобранные жесткие контактные линзы, чтобы обратимо изменить топографию роговицы и тем самым временно уменьшить или ликвидировать нарушение рефракции. Сегодня наиболее распространенное клиническое применение ортокератологии – это уменьшение миопии посредством уплощения роговицы, хотя появились новые конструкции линз для коррекции астигматизма, гиперметропии и пресбиопии.
Вопрос о клинической эффективности современной ночной ОК сейчас может вызвать сомнение только у специалиста, далекого от контактной коррекции зрения, потому что эффективность этого метода доказана массой научных работ и обширным практическим опытом во всем мире. Наиболее стабильные результаты наблюдаются при близорукости до 4.50 D, но в США FDA (Food and Drug Administration) одобрила применение этих линз при близорукости до 6.00 D, и существует ряд работ, описывающих применение процедуры при более высокой близорукости. Большинство пациентов, описываемых в клинических исследованиях, достигали остроты зрения 1,0 или выше, хотя в условиях низкой контрастности при сниженной освещенности (широком зрачке) острота зрения может несколько снижаться (на 1–2 строчки).
Единственный вопрос, который дает повод для критического отношения к ночной ОК, – это ее безопасность. Ее стараются сравнивать с двумя схожими вариантами коррекции зрения – обычной контактной коррекцией и рефракционной хирургией. Ниже мы подробнее остановимся на этих темах, но хотелось бы посмотреть на вещи несколько шире.
Что такое ОК с точки зрения бытовой жизни? Это средство, которое дает близорукому человеку, не желающему делать рефракционную хирургическую операцию, свободу в активное время суток. Помимо хорошего зрения, это отсутствие средств коррекции (очки, контактные линзы) и связанных с ними ограничений. Многие из наших успешных пациентов весьма заметно изменили свой образ жизни. Пациентка Б. (исходная близорукость 5,00 D) начала заниматься плаванием, стала посещать фитнес-клуб, изменила прическу, и через год при случайной встрече во время диспансерного осмотра я эту пациентку попросту не узнал. Пациент К., мой знакомый (исходная близорукость 4,00 D), начал заниматься парашютным спортом и рафтингом. Этот список можно было бы продолжать, но при всем том без ортокератологии можно обойтись – отказавшись от вышеописанного образа жизни и нося очки.
А теперь несколько неожиданная аналогия: что такое легковой автомобиль с точки зрения бытовой жизни? Это средство, которое дает человеку относительную свободу перемещения (если не учитывать пробки). Многие современные горожане не мыслят своей жизни без личного автомобиля. Обратите внимание, что без него, как и без ортокератологии, вполне можно обойтись (и многие обходятся) – есть метро, электрички, автобусы, ноги… При этом в Московской области по статистике ГИБДД за 2007 г. в дорожно-транспортных происшествиях погибли 2866 человек, из них 65 детей (данные получены из открытых интернет-источников). Это составляет 0,14% в год, если пересчитать эту цифру на примерно 2000000 автомобилей, зарегистрированных в Московской области в 2007 году. В привычной для контактной коррекции пропорции на 10000 это дает 14 случаев в год, и это только погибшие люди! Количество же получивших ранения по среднероссийской статистике ГИБДД примерно в 8 раз больше. Представьте, насколько снизилось бы число пострадавших в ДТП, если бы личных автомобилей не стало. Однако даже предположение о принятии подобных мер вызывает улыбку. Очевидно, позитивные последствия использования автомобилей перевешивают ежегодные несколько десятков тысяч смертей в стране.
Почему бы эту логику не применить к ортокератологии? Она, по крайней мере, не приводит к смертельным исходам, а помимо удобства еще и тормозит развитие близорукости у детей и подростков. Тем не менее, понимать потенциальную опасность этого метода необходимо, чтобы трезво оценивать риски, связанные с его применением.
В отношении сбора статистики осложнений в смежных с ОК областях – «обычной» контактной коррекции и рефракционной хирургии – присутствуют некоторые подводные камни.
1. В контактной коррекции неизвестно точное количество осложнений. Пациенты, носящие МКЛ, как правило, не «привязаны» к определенному медицинскому учреждению и могут приходить со своими проблемами куда угодно – например, в поликлиники, где статистику подобной обращаемости никто не ведет. В литературе часто публикуется «обратная» статистика – сколько процентов пациентов с кератитами носили контактные линзы, но прямая оценка количества кератитов у некоей популяции, носящей контактные линзы, крайне затруднительна. В отношении ортокератологии наша статистика довольно точна, поскольку наши пациенты «привязаны» к нам, и мы в большинстве случаев осведомлены о возникновении проблем.
2. В контактной коррекции неизвестно точное количество пациентов. Мягкие линзы люди могут приобретать где угодно, в том числе в оптиках с прилавка или через интернет, и количество пользователей можно определить лишь косвенно, по валовому объему продаж. Эти данные, сами по себе неточные, не учитывают частоту замены линз и позволяют оценить количество пациентов только приблизительно. Опять же, в силу привязки к месту наблюдения, мы можем достаточно точно сказать, сколько у нас было и есть пациентов.
3. Данные по встречаемости различных осложнений рефракционной хирургии в литературе довольно скудны (особенно в России), и многие из этих работ используют слишком малые выборки для получения достоверной статистики.
4. Часть работ, посвященная встречаемости различных осложнений, оперирует данными, полученными путем анкетирования, что вызывает некоторые сомнения в их достоверности. Например, полученные в 2003 г. Соломон (R. Solomon) с соавторами в Нью-Йорке анкетные результаты по частоте послеоперационных инфекционных кератитов дают 0,034% (116 случаев на 338550 операций LASIK). Аналогичная работа 2007 г. Моширфара (Moshirfar) с коллегами в Солт Лейк Сити на основе ретроспективного анализа историй болезни, причем проведенная в более узком временном интервале, дала частоту 0,32% (33 случая на 10477 операций). Полученные данные различаются почти в 10 раз. О причинах такого значительного расхождения можно дискутировать, но результат налицо. И кому, спрашивается, верить?
Говоря об осложнениях при коррекции зрения, можно сколько угодно рассуждать о применимости диагнозов, критериях их постановки, критериях степени тяжести и т.п., однако принципиален простой вопрос: как видит человек после перенесенного осложнения? Поэтому наиболее важными моментами для оценки исхода осложнений при любых методах коррекции зрения являются итоговые НКОЗ и МКОЗ после излечения или стабилизации, а также остающиеся у пациента возможности дальнейшей коррекции, если она необходима.
Попробуем оценить ситуацию с осложнениями после рефракционных операций, при ношении контактных линз и при ОК, а также с исходами этих осложнений с точки зрения итоговой остроты зрения. Это непросто, потому что многие работы на эту тему являются некомпаративными и описывают распределение диагнозов внутри некоей группы осложнений, не выясняя, какой процент составляют эти осложнения к общему числу пациентов. Многие работы описывают отдельные клинические случаи, что вообще не дает никакой информации о частоте того или иного осложнения.

Серьезные осложнения при контактной коррекции
Единственным серьезным осложнением при ношении контактных линз, потенциально приносящим непоправимый вред здоровью, является микробный кератит. Кератиты при контактной коррекции встречаются нередко, поскольку формально любая инфильтрация роговицы клетками воспаления – это кератит по определению. За рубежом часто пользуются другим термином: «явление инфильтрации роговицы» (corneal infiltrative event, CIE). Суини (Sweeney) с соавторами предложили классификацию CIE при контактной коррекции, разделив их на 6 категорий: микробный кератит (серьезное, с симптомами), периферическая язва из-за контактной линзы, острый красный глаз из-за контактной линзы, инфильтративный кератит (клинически значимые, с симптомами), бессимптомный инфильтративный кератит, бессимптомные инфильтраты (клинически незначимые, без симптомов).
Итак, единственным серьезным осложнением при контактной коррекции является микробный кератит, особенно бактериальный, который является наиболее стремительным и тяжелым по последствиям вариантом. Он может возникнуть первично, а может присоединиться к другим заболеваниям и состояниям роговицы (например, к эрозии роговицы). Развитие кератита происходит в три стадии: 1) инфильтрация, 2) изъязвление, 3) разрешение. При неблагоприятном течении заболевания язва может распространяться как вширь, так и вглубь, и в особо тяжелых случаях приводить к прободению роговицы со всеми вытекающими отсюда последствиями. Нередко кератиты «застывают» на первой стадии, и часто непонятно, является такой кератит стерильным или инфекционным – Лэм (Lam) с соавторами сообщают, что только 35% случаев предполагаемого микробного кератита оказались культуропозитивными. Эти данные неплохо согласуются с данными других работ, которые сообщают, что 44–78% язв роговицы оказались культуропозитивными. Правда, такой результат во многом может быть связан с несовершенством технологии культурологического исследования, а также с разными сроками забора материала для посева с момента начала заболевания.
Акантамебный и грибковые кератиты, которые тоже относятся к микробным, обычно развиваются медленнее, чем бактериальные, но часто характеризуются торпидным течением и тоже нередко приводят к необратимому снижению зрения вплоть до полной его потери.
В литературе присутствует немало сообщений о случаях микробного кератита (количество этих случаев исчисляется тысячами) при ношении обычных контактных линз, в первую очередь мягких. Микробный кератит далеко не всегда связан с ношением контактных линз – при ретроспективном анализе 435 случаев в одной из больниц Таиланда лишь 18,6% из них были на фоне ношения контактных линз. Аналогичная цифра была получена при анализе 207 случаев инфекционного кератита в Австралии – только 21,7% пациентов носили контактные линзы, а уже упоминавшаяся работа Лэма (Lam) и соавторов дает цифру 26%. В других работах эта цифра выше: 30–50%, поэтому, несмотря на вариабельность этих данных, контактная коррекция рассматривается как один из ведущих факторов риска развития кератита, наряду с травмами.
Встречаемости кератитов при контактной коррекции посвящено много работ. Эфрон (Efron) с соавторами в ретроспективном исследовании проанализировал встречаемость CIE при различных вариантах контактной коррекции на базе госпитального центра в Манчестере. Общее число CIE на 10000 носящих КЛ составило 21,4 случая в год, но эта цифра варьировала от 8,6 для дневного ношения ЖГПЛ до 144,6 для продолжительного ношения МКЛ и 118,6 для продолжительного ношения силиконгидрогелевых МКЛ. Из 118 диагнозов CIE данные по остроте зрения до явки в госпиталь и после выздоровления были доступны только для 38 пациентов, ни один из которых не потерял больше 1 строчки МКОЗ.
Другое исследование, выполненное в Кливленде (Огайо, США), дает значительно более высокие цифры CIE для продолжительного ношения силиконгидрогелевых МКЛ – трехлетний период наблюдения дал аннуализированную (рассчитанную) частоту 2,84% (284 на 10000 пациентов в год), причем на первом году эта цифра была значительно выше (5,05%). Работа Бреннана с соавторами дает еще больший процент CIE – 13 на 200 глаз для силиконгидрогелевых линз продолжительного ношения и 7 на 200 глаз для гидрогелевых линз при дневном ношении.
Встречаемость микробного кератита при продолжительном ношении силиконгидрогелевых МКЛ – 18 случаев на 10000 в год, из которых заметное снижение остроты зрения было зафиксировано в 3,6 случая на 10000 в год; похожие цифры опубликованы Ченом (Cheng) с соавторами. Более ранняя работа 1990 года Шайна (Schein) с сотрудниками дает практически те же цифры для продолжительного ношения МКЛ – 1 случай язвенного кератита на 500 в год. Встречаемость микробного кератита при продолжительном ношении мало отличается между обычными и силиконгидрогелевыми МКЛ – очевидно, в этом отношении газопроницаемость материала линз не очень важна. Правда, по данным Моргана (Morgan) с соавторами, частота тяжелых случаев достоверно и значительно ниже при продолжительном ношении силиконгидрогелевых по сравнению с обычными МКЛ.
Однако следует заметить, что перечисленные выше работы по эпидемиологии микробного кератита носят ретроспективный характер. Перспективное исследование, объединившее данные двух крупных исследовательских центров – индийского института LVPEI (L.V. Prasad Eye Institute) и австралийского центра CCLRU (Cornea & Contact Lens Research Unit), дало значительно более высокую встречаемость микробного кератита для продолжительного ношения МКЛ – 57 случаев на 10000 в год. Другое перспективное исследование, сравнившее встречаемость кератитов в группах носивших очки или разовые МКЛ, не обнаружило микробного кератита ни в одной из групп, однако в группе разовых МКЛ периферическая язва роговицы встречалась с частотой 2,5 на 100 глаз в год, а инфильтративный кератит – 1,5 на 100. Эти же авторы оценили встречаемость значительных осложнений при продолжительном ношении МКЛ: периферическая язва – 13,6, острый красный глаз – 12,3, инфильтративный кератит – 9,7 на 100 пациентов в год. Микробного кератита обнаружено не было, также как и финального снижения МКОЗ, хотя все случаи периферической язвы и два случая инфильтративного кератита привели к образованию рубца. Правда, и количество пациентов было относительно невелико – в одном исследовании 281 человек наблюдался в течение 1 года, в другом – 330 человек было набрано за период 3 года.
Продолжительное ношение рассматривается как дополнительный фактор риска при использовании контактных линз (потому этому варианту и уделяется особенно пристальное внимание в литературе), хотя микробный кератит, конечно, встречается и при других вариантах ношения. Среди пациентов с микробным кератитом госпиталя Рамматибоди (Ramathibodi) в Бангкоке, носивших контактные линзы, большая часть пользовалась разовыми МКЛ или МКЛ частой плановой замены. В уже цитированной работе Чена (Cheng) с соавторами встречаемость микробного кератита при ношении жестких газопроницаемых линз в дневном режиме была 1,1 на 10000 в год, а при ношении МКЛ в дневном режиме – 3,5 на 10000 в год. Похожие цифры приводятся и в других работах.
Если взять реальную жизнь и не делить носящих контактные линзы на группы, то встречаемость микробного кератита в разных регионах варьирует в пределах 2–5 случаев на 10000 носящих линзы в год, и цифры эти практически неизменны в течение последних 20 лет. Косвенно это свидетельствует о том, что в режиме продолжительного ношения линзы носят немногие пациенты, поскольку в противном случае сводные показатели встречаемости микробного кератита были бы выше.
Выраженное снижение зрения (потеря 5 строк и более) при микробном кератите происходит в 20–50% случаев. Учитывая это, можно предположить, что такой исход встречается не более 1–2-х раз в год на 10000 носящих контактные линзы. Эта цифра носит расчетный характер, поскольку опубликованных результатов прямых исследований, посвященных частоте и степени снижения МКОЗ вследствие осложнений контактной коррекции (не только культурально подтвержденного микробного кератита), мне найти не удалось.
Еще сложнее оценить риски возникновения ситуаций, которые приводят к заметному снижению МКОЗ за период в несколько лет. С одной стороны, можно просто умножить аннуализированные цифры на количество лет ношения линз. С другой стороны, разные исследования проводились на разных сроках использования линз и не всегда учитывали нелинейную динамику встречаемости кератитов в процессе ношения.

Осложнения при рефракционных операциях
Наиболее распространенным вариантом рефракционных операций в настоящее время является LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) и его модификации (LASEK, laser-assisted sub-epithelial keratomileusis и epi-LASIK, epithelial laser-assisted in situ keratomileusis).
Наиболее неприятными осложнениями LASIK, потенциально и реально приводящими к необратимому снижению зрения, являются ятрогенные эктазии роговицы, нерегулярный астигматизм при низкой остаточной толщине роговицы (невозможность повторных операций), и кератиты, особенно инфекционные. Дополнительные осложнения, которые могут привести к одному из описанных выше состояний, – это врастание эпителия под клапан, несостоятельность клапана, интраоперационные осложнения: неполный клапан, отсечение клапана, тонкий или неровный клапан, «петличка» (buttonhole).
Эктазии. Наиболее неприятным осложнением являются ятрогенные эктазии роговицы, приводящие к необратимому и, как правило, значительному снижению зрения и большим проблемам в дальнейшей его коррекции.
При операциях могут варьироваться (иногда довольно заметно) такие параметры, как точность микрокератома, энергия лазерного луча, содержание воды в роговице и ее механические свойства. Это вносит в операцию определенный элемент непредсказуемости, который не всегда позволяет точно определить и соблюсти безопасную толщину стромы после операции. Большей точности можно добиться, используя интраоперационное измерение толщины стромы с помощью таких методов, как оптическая когерентная томография или конфокальная микроскопия, однако эти технологии слишком дороги и в большинстве клиник не применяются в рутинной рефракционной хирургии. Также причиной ятрогенных эктазий может являться не выявленный в процессе предоперационного обследования кератоконус forme fruste («застывший»), который может также быть причиной послеоперационного нерегулярного астигматизма без формирования эктазии.
Итак, у части пациентов возникает прогрессирующее выпячивание роговицы, топографически напоминающее кератоконус и имеющее похожие последствия для зрения. Распространенность этого осложнения по данным разных авторов значительно варьируется. Я заметил, что когда количество глаз в исследовании измеряется сотнями, ятрогенные эктазии обычно отсутствуют в качестве исходов LASIK, но если исследование оперирует тысячами глаз, эктазии появляются: 0,03% через 2 года, 0,1% через 2 года, 0,66% через 42 месяца, 0,2% через год с небольшим.
Высокая близорукость считается фактором риска для ятрогенных эктазий, что вполне естественно: такие операции балансируют на грани предельно допустимых величин остаточной толщины стромы. Однако в литературе описываются случаи эктазий, и не единичные, когда исходная близорукость была умеренной, и факторы риска не были выявлены. Многие исследования, как уже было сказано, являются некомпаративными и о частоте осложнения судить не позволяют.
Нерегулярный астигматизм. Нерегулярный астигматизм без эктазии может являться следствием интраоперационных осложнений, повторных операций, нераспознанного кератоконуса forme frusta, а также децентрацией абляции, ее малым размером и нерегулярным профилем. Интраоперационные осложнения (неполный клапан, отсечение клапана, тонкий или неровный клапан, отверстие в клапане) встречаются не так уж редко – по данным Albelda-Valles с соавторами их частота составляет 3,92%. В работе Kato с соавторами описан случай нерегулярного астигматизма из-за стрий клапана (1 на 779 глаз – 0,13%). В результате повторных операций существенная часть глаз (9%) ухудшает МКОЗ вследствие нерегулярного астигматизма. Возможно, что с течением времени процент встречаемости нерегулярного астигматизма увеличивается, по крайней мере при высокой близорукости: Alio с соавторами описывают ухудшение МКОЗ на 2 строки и более в 5% случаев через 10 лет после LASIK.
Встречаются также редкие ситуации, приводящие к появлению выраженного нерегулярного астигматизма – описана травматическая потеря клапана у 39 мужчины спустя 3,5 года после LASIK, после чего МКОЗ у него ухудшилась до 5 строк.
Снова подчеркиваю, что подавляющее большинство работ, описывающих нерегулярный астигматизм после рефракционных операций, некомпаративно и посвящено ведению пациентов с данным осложнением.
Кератиты. После LASIK встречаются разные кератиты, чаще всего диффузный ламеллярный (ДЛК), который является характерным именно для этого вида хирургической коррекции. ДЛК – это стерильный вариант кератита вследствие попадания в подклапанное пространство веществ, которые являются хемоаттрактантами для клеток воспаления (тальк с перчаток, смазка на лезвии микрокератома, кровь, секрет мейбомиевых желез и пр.). Другие варианты стерильных кератитов – это локализованный, связанный с повреждением (localized debris-related keratitis, LDK), и краевая стафилококковая гиперчувствительность (staphylococcal marginal hypersensitivity, SMH). Встречаются также различные инфекционные кератиты (вирусные, грибковые, амебные и бактериальные).
Анализу кератитов после LASIK посвящено качественное ретроспективное исследование, сделанное Моширфаром (Moshirfar) и соавторами на базе глазного центра Джона Моргана при университете штата Юта, США. Для анализа были взяты случаи кератита, зафиксированные в пределах 4 недель после операции, и общее число глаз, взятое для исследования, составило 10477. Кератиты были диагностированы в 2,66% случаев (279 глаз). Инфекционные кератиты составили лишь 0,31% (33 глаза), из которых 0,21% (23 глаза) были вирусными (18 глаз – аденовирус, 5 глаз – герпес). 88% всех кератитов (246 глаз) оказались неинфекционными, в основном это был ДЛК (78,5%, 193 глаза).
В 0,8% (83 на 10477) случаев кератитов МКОЗ снизилась на 1 строку и более, в 0,32% (32 на 10477) – до 5 строк и менее. При инфекционных кератитах после выздоровления ухудшение зрения до 5 строк и менее произошло в 18,8% случаев (6 на 32), при этом вирусные кератиты давали значительно лучшую итоговую МКОЗ, чем невирусные. При неинфекционных кератитах ухудшение зрения до 5 строк и менее произошло в 11,4% случаев (28 на 246). МКОЗ 1,0 и более сохранилась у 62,5% перенесших инфекционный кератит пациентов (20 на 32) и у 71,1% перенесших неинфекционный кератит (175 на 246). В итоге мы получаем, что значительное снижение МКОЗ вследствие послеоперационных кератитов произошло в 0,32% случаев (34 на 10477).
Сравнимые цифры в отношении итоговой остроты зрения после инфекционных кератитов и рефракционных операций (умеренное и значительное снижение МКОЗ – менее 0,5 – в 49,4% случаев) приведены в другом анализе. По данным Грина (Green) и соавторов, при инфекционных кератитах без выделения различных групп риска общее количество случаев значительного снижения МКОЗ (менее 0,5) через 8 месяцев после начала заболевания похожее – 52%. Правда, кератиты на фоне контактной коррекции реже заканчивались значительным ухудшением МКОЗ (26,1%), тогда как на фоне травмы, заболеваний переднего отрезка глаза и офтальмохирургических вмешательств эти цифры были выше: 30, 61,7 и 91,7% соответственно.
Как уже было сказано, кератитам посвящено немалое количество некомпаративных исследований, описывающих, как правило, отдельные клинические случаи. Например, описывается случай подклапанного кератита, вызванного редким возбудителем Shewanella putrefaciens через 6 лет после LASIK. По-видимому, это означает, что даже через такой длительный срок после операции подклапанное пространство сохраняется, что является фактором риска для инфекционных осложнений.
Сухой глаз. Симптомы сухого глаза встречаются после LASIK очень часто – это связано, во-первых, с нарушением рефлекторной дуги между поверхностью роговицы и слезной железой, снижением мигательного рефлекса, и, во-вторых, с нарушением нейротрофики эпителия, что меняет его физиологию.
Туиску (Tuisku) с соавторами предположили, что нарушение нейротрофики является ведущей причиной послеоперационных проблем с эпителием, поскольку объективно симптомы сухого глаза обнаружены не были. Подобное мнение подтверждается еще рядом исследователей. Однако другие авторы считают, что после LASIK практически у всех пациентов формируется истинный синдром сухого глаза (по крайней мере, транзиторно) и рассматривают нарушение роговичного рефлекса вследствие денервации ведущей причиной этого состояния. Шоджа (Shoja) и Бешарати (Besharati) тоже описывают клинический сухой глаз у 20% пациентов через 6 месяцев после LASIK, а время разрыва слезной пленки и показатели пробы Ширмера были статистически достоверно снижены у прооперированных через неделю, 3 и 6 месяцев после вмешательства.
По-видимому, длительно существующий после LASIK синдром сухого глаза/нарушение нейротрофики иногда могут приводить к появлению выраженной кератопатии со снижением МКОЗ, как описано Като (Kato) и др. для 2 из 779 оперированных глаз (0,26%) через 5 лет (!) после операции. Возможно также, что денервация могла явиться причиной описанного случая неадекватной реакции роговицы на медицинские препараты: у 42-летней пациентки для купирования болевого синдрома после LASEK применяли местный анестетик оксибупрокаин. На одном глазу у этой пациентки возникло прогрессирующее истончение роговицы с формированием десцеметоцеле (что потребовало введения цианакрилатного клея), а на втором глазу образовались выраженные рубцы со снижением МКОЗ до счета пальцев. Возможно, что нарушение нейротрофики эпителия может также предрасполагать к присоединению инфекции, однако опубликованных результатов исследований на эту тему мне не встретилось.
Еще один немаловажный момент, касающийся рефракционных операций, состоит в недостижении планируемой рефракции и регрессе эффекта. Если эти ситуации и не приводят к снижению МКОЗ, не следует забывать, какова была исходная мотивация пациента – жить без очков и контактных линз (за исключением тех относительно нечастых случаев, когда при высокой близорукости пациент заведомо идет на недокоррекцию, чтобы уменьшить рефракцию очковых линз).
Даже современные технологии, использующие волновой фронт для расчета абляции, дают при умеренной и низкой (до 6,00 D) близорукости 5%-ную погрешность с отклонением от заданной рефракции больше, чем на 0,50 D, а в случае высокой близорукости (свыше 6,00 D) эта цифра увеличивается до 25%.
По данным Рэндлмана (Randleman) с коллегами, НКОЗ 1,0 и выше достигается через 3 месяца после первой операции (АСА – advanced surface ablation – или LASIK) только у 70–80% пациентов. По другим данным, через 6 месяцев после LASEK НКОЗ 0,8 и выше была лишь у 72–77%, а более чем у 7% пациентов она составила менее 0,5. Ретроспективное исследование, выполненное О'Догерти (O'Doherty) и соавторами, дает НКОЗ менее 0,5 у 12% пациентов через 2 месяца и у 11% через 5 лет после LASIK.
Помимо «непопадания» в заданную рефракцию, что связано с индивидуальными вариациями ряда параметров, описанными выше (в разделе об эктазиях), существует также регресс эффекта – снижение достигнутого изменения рефракции с течением времени. Основная роль в этом процессе, по-видимому, принадлежит гиперплазии эпителия, которая может возникать как защитная реакция на травму, а также для компенсации нерегулярностей формы роговицы, возникших в процессе операции. При тонком клапане регресс эффекта выражен сильнее – возможно, из-за того, что раневая поверхность расположена ближе к эпителию, и образующиеся локально в процессе заживления гуморальные факторы усиливают его пролиферацию. Тонкий и нерегулярный клапан как интраоперационное осложнение встречается, по данным Albelda-Valles с соавторами, в 0,82% случаев.
Регресс эффекта более выражен при высокой близорукости и составляет, по данным разных авторов, 0,21–0,25 D в год, тогда как при умеренной и низкой близорукости эта цифра заметно меньше – около 0,1 D в год. Эта небольшая цифра, однако, со временем дает заметное ухудшение НКОЗ.
Еще нужно принимать во внимание, что ношение контактных линз после LASIK может быть дополнительным фактором риска в плане инфекционных осложнений, что иногда может поставить пациента в безвыходное положение – например, при наличии неправильного астигматизма со значительным снижением НКОЗ, когда очки подобрать невозможно. Поэтому, несмотря на дополнительные риски, подбор контактных линз после рефракционных операций – это достаточно распространенная практика. Часть пациентов в случае необходимости согласна подвергнуться повторной операции. При этом надо помнить, что при повторных операциях вероятность осложнений увеличивается – в частности, как уже было сказано, существенная часть глаз (9%) ухудшает МКОЗ вследствие нерегулярного астигматизма.

Осложнения при ОК
Как и при обычной контактной коррекции, при ОК единственным серьезным осложнением, угрожающим необратимым снижением зрения, является микробный кератит. Действительно, в литературе с 2001 по 2005 годы появилось несколько десятков сообщений о случаях МК при ОК, подобные сообщения появлялись и потом. Анализ, проведенный Уоттом и Свобрик, выявил интересные закономерности: во-первых, почти 2/3 случаев относились к детям 15 лет и моложе. Во-вторых, 90% описанных случаев относились к азиатам, и большинство из них происходили из стран Юго-Восточной Азии (Китай и Тайвань). В-третьих, необычно много кератитов оказались акантамебными (около 30%).
Амебные кератиты характерны для регионов, где в водоснабжении используются накопительные баки, в которых вода застаивается, создавая благоприятную среду для размножения амеб. При центральном городском водоснабжении российских стандартов присутствие амеб в воде крайне маловероятно. Что же касается потока кератитов из Китая, и почему среди пострадавших так много детей и подростков, то здесь надо вспомнить, когда и как ночная ОК попала в эту страну. В Юго-Восточной Азии частота миопии чрезвычайно высока, что заставляет родителей искать способы торможения прогрессирования близорукости у своих детей. В этом регионе пропагандируется и используется весь спектр способов потенциального «контроля миопии», включая атропинизацию, бифокальные очки и дневное ношение жестких контактных линз. В таком климате ОК расцвела пышным цветом, потому что обещала замедление прогрессирования миопии, хотя научные данные на этот счет пока что немногочисленны. По приблизительным оценкам, в Юго-Восточной Азии 80% лиц моложе 18 лет, носящих ночные ОК-линзы, делают это именно для торможения прогрессирования близорукости.
Многие ранние сообщения о случаях бактериального кератита при ОК, особенно из Восточной Азии, возникали на почве сравнительно хаотичного распространения ночной ОК, которая часто практиковалась в различных условиях, часто неквалифицированными в подборе линз обратной геометрии специалистами, использующими линзы неизвестного происхождения. В России, на мой взгляд, ситуация иная: специалисты имеют хороший уровень подготовки и обычно достаточно осторожны и консервативны (иногда даже слишком). Кроме того, как уже было сказано, российские стандарты водоснабжения делают маловероятными амебные кератиты.
Кроме того, дополнительным фактором риска является возраст. Подростки самостоятельно ухаживают за своими линзами, однако социальная ответственность в этом возрасте снижена, и подросток легко может допустить нарушение правил ухода, не отдавая себе отчета в серьезности последствий такого поведения.
Мы проанализировали часть наших амбулаторных карт (826 пациентов, от буквы «А» до буквы «К») и ретроспективно зафиксировали 6 случаев микробного кератита. В пяти случаях диагноз был поставлен клинически нашими врачами, в одном случае со слов пациентки, которая заболела и лечилась за рубежом.
Если аннуализировать данные, то получится 32,1 случаев микробного кератита на 10000 пациентов в год. В одном случае произошло снижение зрения больше, чем на 5 строк. Это неплохо согласуется с литературными данными: в Австралии анкетировали специалистов, и из 8 выявленных случаев МК снижение МКОЗ более чем на 5 строк произошло в одном случае. Это также соответствует уже приводившимся данным Шайна с соавторами, согласно которым заметное снижение остроты зрения было зафиксировано в 3,6 случая из 18 микробных кератитов (1 на 5).
Ни одного случая амебного кератита в нашей практике не встретилось.
Все случаи микробного кератита наблюдались у женщин, и это отличие от мужчин было статистически достоверным. Наиболее вероятная причина такой разницы состоит в активном использовании российскими женщинами косметики и маникюра. Частицы туши могут попадать под линзу, а длинные ногти, во-первых, делают уход за линзами неудобным, а во-вторых, могут повреждать линзу. На этом фоне могут возникать эпителиопатии, приводящие к некоторому снижению барьерной функции эпителия. В свою очередь, это повышает риск микробного кератита.
Нами также было зафиксировано 6 случаев герпетического кератита (ГК), который ни в одном случае не привел к снижению МКОЗ; аннуализация дает 32,1 случая ГК на 10000 пациентов в год. Правда, только в 2-х случаях клиническая картина не вызывала сомнений (присутствовали древовидные инфильтраты), в остальных случаях диагноз был поставлен на основании совместного наличия везикул на поверхности роговицы и глубоких инфильтратов; в литературных данных для статистики обычно берутся только типичные формы.
Встречаемость ГК довольно высока: наряду с аденовирусным кератоконъюнктивитом это патология роговицы №1 во всем мире. Ориентировочные цифры для всего населения США в 1978 г. составляли 15–25 на 10000 в год и вряд ли сильно изменились с тех пор. В России оценить встречаемость ГК сложно, поскольку это заболевание не подлежит обязательной регистрации, и собрать статистику не представляется возможным (если точнее, собрать статистику возможно, но это требует инвестиций, которые